26岁的小周，外表阳刚、身体健壮，婚后与妻子备孕两年却始终没传来好消息。起初两人以为是“压力大”“时机不对”，直到亲戚提醒去查查“男方问题”，小周才忐忑地去了医院。可当“无精症”三个字出现在检查报告上时，小周彻底懵了。怎么可能？他从小身体不错，声音粗、长得快，还比同龄男孩早长胡子，怎么会无精呢？

带着疑问，小周被转诊至内分泌科。在医生的追问下，他回忆起自己一直存在的一些“奇怪情况”——成年后身高早早停止增长，体毛比常人多，脸上总爱长痘，情绪起伏也很大。医生敏锐地意识到这并不寻常，随即完善了性激素、肾上腺功能及基因检测。

背后竟是因为基因突变

通过全面的检查与基因分析，医生终于揭开了小周多年健康问题的真相——21羟化酶缺乏症（21-OHD）。

基因检测显示，小周携带CYP21A2基因第2号内含子的I2g纯合突变。这一基因突变导致肾上腺皮质功能异常，使21羟化酶活性丧失，从而引发一系列激素紊乱。长期高水平的雄激素（雄烯二酮和硫酸去氢表雄酮）反馈抑制了垂体促性腺激素（LH、FSH）的分泌，造成了无精症和性腺发育异常。此外，MRI影像检查还提示双侧肾上腺增生，进一步印证了这一诊断。

女性多发

21-OHD 是先天性肾上腺增生症中最常见的一类，约占先天性肾上腺增生症的95%，主要是由于CYP21 的缺乏导致肾上腺糖皮质激素和(或)肾上腺盐皮质激素合成障碍而反馈性引起ACTH分泌增加，从而导致肾上腺增生、肾上腺来源的雄激素增多。

21-OHD根据临床表现和激素水平可分为经典型(失盐型和单纯男性化型)和非经典型。21-OHD是常染色体隐性遗传疾病，但女性发病率明显高于男性。

临床表现

21羟化酶缺乏症（21-OHD）的临床表现因CYP21基因变异导致的酶活性下降程度不同而有所差异，主要分为以下三种类型：

1.失盐型（酶活性完全缺失）：

新生儿期即表现为肾上腺危象，如低钠血症、高钾血症和低血压，严重者危及生命。

2.单纯男性化型（酶活性保留1%~2%）：

可合成少量醛固酮，避免新生儿肾上腺危象，但由于雄激素过高，患者可表现为性早熟，骨龄超前，成年后身高明显低于同龄人。

3.非经典型（酶活性保留20%~60%）：

• 男性患者：临床症状较隐匿，性功能通常不受影响，但雄激素过高可能导致不育，常因成年后不育就诊。常见原因包括睾丸肾上腺残余瘤（TARTs）和促性腺激素分泌被反馈抑制，导致睾丸功能受损及生精障碍。

• 女性患者：青春期可能表现为月经紊乱（如闭经、月经稀发）和不孕，较男性患者更容易被发现和确诊。

治疗

21-OHD 的治疗目标是通过补充糖皮质激素抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，从而减少肾上腺分泌过多的雄激素，恢复正常的促性腺激素分泌水平，以改善男性患者的生精功能和女性患者的排卵功能。

对于非经典型21-OHD患者，糖皮质激素替代治疗是主要的治疗手段，常用药物包括强的松（每日 5.0～7.5 mg，分 1～2 次口服）、强的松龙（每日 3～7 mg，分 1～2 次口服）或地塞米松（每日 0.25～0.50 mg 口服）。治疗过程中需定期监测患者的性激素水平，随时调整糖皮质激素的剂量以优化疗效并尽量减少副作用。

早期干预和长期随访是治疗的关键。通过及时补充糖皮质激素，不仅可以改善患者的生精功能，还能有效提高生育能力。总之，治疗应以个体化为原则，根据患者病情的变化调整治疗方案，同时加强长期随访和管理。

参考资料：

[1]Auer MK, Nordenström A, Lajic S, Reisch N. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2023;401(10372):227-244. doi:10.1016/S0140-6736(22)01330-7

[2] 李亚玲,袁刚,谢君辉.男性21羟化酶缺乏症一例[J].临床内科杂志,2022,39(08):564-565.

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