复发难治LBCL

大 B 细胞淋巴瘤 (LBCL) 是一组起源于成熟 B 淋巴细胞的具有生物学异质性的临床侵袭性恶性肿瘤，大多数患者在一线治疗中接受以治愈为目的的全身化学免疫治疗 (CIT)。虽然许多患者可通过一线治疗治愈，但约10%-15%的患者患有原发难治性疾病，另外20%-30%的患者会发生复发。DLBCL越复发越难治，如果二线治疗无法达到缓解，后续治疗选择将越来越少，在更早阶段抓住控制疾病的契机，是提高DLBCL生存率的关键一环。

《British Journal of Haematology》近日发表指南，汇总了英国血液学会关于复发难治LBCL（rrLBCL）的治疗建议。

疾病评估和复发时的预后因素

• 记录所有rrLBCL患者的体能状态。（1B）

• 采用PET-CT进行重新分期。（1A）

• 除非临床不安全，否则应进行重复组织活检，以确认组织学类型并评估每次治疗前的CD20表达情况。（1B）

• 在接受CD19靶向治疗后复发时，考虑评估CD19表达。（2B）

• 对所有患者评估肿瘤溶解综合征的风险，并按照现行的英国血液学会良好实践指南（BSH GPP）进行管理。（1B）

二线治疗

二线治疗包括原发难治或早期复发、一线CIT后>12个月复发和不适合CAR-T或自体移植的患者

• 对所有rrLBCL患者评估是否适合CAR-T和大剂量化疗联合自体干细胞移植（HDT-auto）。（1A）

• 对于适合CAR-T且对一线CIT原发难治或在完成一线免疫化疗后12个月内复发的患者，提供CD19 CAR-T。（1A）

• 对于在完成一线免疫化疗后12个月以上复发且适合HDT-auto的患者，提供以铂类为基础的方案（例如R-ICE、R-GDP、R-DHAP、R-ESHAP）。（1A）

• 在重新诱导治疗后2至3个周期，通过PET-CT扫描评估反应。对于达到完全代谢缓解（CMR）的患者，提供HDT-auto。（1A）

• 对于部分代谢缓解（PMR）的患者，治疗方案需要个体化。对于肿瘤负荷低、Deauville评分为4的患者，可考虑HDT-auto。（2B）

• 对于在重新诱导化疗后达到PMR的患者，可考虑在HDT-auto之前或之后进行放疗巩固。（2B）

• 对于在重新诱导治疗2至3个周期后反应不佳或疾病稳定或代谢进展的患者，建议在进一步活检后提供三线治疗。（1A）

• 对于不适合二线CAR-T或HDT-auto的患者，应根据患者的体能状态、既往一线治疗以及在三线治疗中可能适合CAR-T或抗CD3xCD20双特异性抗体（BsAb）疗法的情况，进行个体化治疗。（1B）

• 如果可用，提供格菲妥单抗联合GemOx方案。（1A）

• 考虑使用不含苯达莫司汀的利妥昔单抗方案，例如4至8个周期的R-GemOx，特别是在三线治疗中可能适合后续CAR-T或抗CD3xCD20双特异性抗体疗法的情况下。（2B）

• 对于未在一线治疗中接受过维泊妥珠单抗的患者，可考虑Pola-BR方案，但在后续可能适合CAR-T（以及可能的抗CD3xCD20双特异性抗体）的三线治疗中，需谨慎使用苯达莫司汀。（2B）

• 如果可用，对于特定患者可考虑坦昔妥单抗（Tafasitamab）联合来那度胺，但在三线治疗中可能适合CD19 CAR-T的情况下需谨慎使用该方案。（2B）

• 对于体弱患者，可考虑使用口服依托泊苷为基础的化疗方案，联合或不联合利妥昔单抗。（2B）

三线及后线治疗

患者接受三线治疗之前可能包括三个路径：

1.二线 CAR-T 细胞治疗后。

2.二线强化含铂多药 CIT 伴或不伴自体移植后。

3.在低强度 CIT 方案治疗后，不适合二线 CAR-T 细胞治疗和自体移植。

• 根据患者及其护理者的意见，适当转诊至支持治疗和姑息治疗。（1C）

• 对于适合CAR-T且之前未接受过CD19 CAR-T的患者，提供三线CAR-T。（1B）

• 对于不适合CAR-T的患者，提供抗CD3xCD20双特异性抗体（BsAb），例如epcoritamab或格菲妥单抗。（1B）

• 对于二线CD19 CAR-T后复发的患者，可参阅下文关于CAR-T后复发管理的部分。

• 对于不适合CAR-T或抗CD3xCD20双特异性抗体的患者，其他治疗选择包括Pola-BR方案、loncastuximab、坦昔妥单抗联合来那度胺、低剂量化疗和支持治疗。（2B）

• 考虑使用姑息性放疗来控制症状和疾病。（2B）

患者选择及桥接CAR-T

• 根据疾病特异性因素（如肿瘤负荷、分布和进展速度）考虑是否需要进行holding治疗和/或桥接治疗。（1C）

• 在选择holding/桥接治疗时，需考虑患者个体因素（如既往治疗、生理状态和合并症）以及治疗相关因素（如采集前和/或CAR-T细胞输注前的洗脱期，以及对CAR-T细胞制备和疗效的潜在影响）。（1C）

• holding/桥接治疗的选择包括：受累部位放疗、皮质类固醇、免疫化疗（通常为非交叉耐药方案的单周期治疗，例如R-GDP、Pola-BR）或联合模式桥接治疗（针对大包块病灶的放疗，加上全身皮质类固醇或化疗）。（2B）

• 在单采前的holding治疗中，最好避免使用苯达莫司汀。（2B）

CAR-T后复发的管理

• 考虑转诊至支持治疗和姑息治疗。（1C）

• 除非临床不安全，否则进行活检以确认rrLBCL并评估CD19和CD20的表达情况。（1B）

• 进一步治疗的选择应根据CAR-T后的持续性血细胞减少或其他毒性反应、患者体能状态、既往治疗及反应、疾病分期和进展速度来决定。（1C）

• 对于适合的患者，提供抗CD3xCD20双特异性抗体疗法（如epcoritamab或格菲妥单抗）。（1B）

• 对于选定患者，可考虑放疗。（2B）

• 其他选择包括Pola-BR方案、含铂方案和loncastuximab。（2B）

• 对于二线CAR-T后进展但对化疗敏感且适合移植的患者，可考虑HDT-auto进行巩固治疗。抗CD3xCD20双特异性抗体后移植巩固的作用尚不清楚。（2C）

• 尽管仍存在对毒性的显著担忧和不确定性，但对于在三线CAR-T后复发且再次获得缓解的年轻且体能良好的患者，异基因造血干细胞移植巩固治疗可能是一个选择。（2C）

参考文献

Chaganti S, Fox CP, Maybury BD, Burton C, Barrington SF, Illidge T, et al. Management of relapsed or refractory large B-cell lymphoma: A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2025;00:1–11. https://doi. org/10.1111/bjh.20129

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