病 史

女性，5岁8月，半年前无意间发现胸壁包块1枚，约指甲盖大小，质硬，有压痛，活动度尚可，皮肤无破溃，现增大至2cm。

病理检查

肉眼观：胸壁包块切除标本：带皮组织一块，体积：3.2cm×2.2cm×1.3cm，皮肤面积：1cm×0.8cm，皮下可见一肿物，面积1.5cm×1.5cm，切面灰白、质韧，界限欠清。

镜下特征：肿瘤由单形性梭形细胞组成，瘤细胞杂乱排列，细胞核呈梭形，细胞界限不清晰，核轻度异型性，核分裂象罕见。在脂肪组织中浸润性生长，类似于脂肪纤维瘤病。局部可见血管外皮瘤样结构，部分区域间质内可见硬化的胶原条带。

图1-2，低倍镜下（1×、2×），肿瘤细胞边界不清晰，浸润性生长，侵及周围脂肪组织，肿瘤组织距离基底（绿墨缘）较近。

图3，低倍镜下（4×、10×），肿瘤细胞在脂肪组织间浸润性生长，呈脂肪纤维瘤病样形态。

图4，低倍镜下（10×），局部可见血管外皮瘤样结构。

图5，中倍镜下（20×），肿瘤细胞呈束状或杂乱排列，间质可见数量不等的淋巴细胞浸润。

图6，高倍镜下（40×），肿瘤细胞呈梭形或细长，杂乱排列，瘤细胞胞质嗜酸性，形态单一，轻度核异型，核分裂象罕见。

图7，高倍镜下（40×），部分区域肿瘤间质内胶原沉积，可见大量硬化的胶原带。

 

免疫组化图示

图1，中倍镜下（20×），肿瘤细胞表达CD34标记。

图2，中倍镜下（20×），部分肿瘤细胞表达S100标记。

图3，中倍镜下（20×），肿瘤细胞表达Pan Trk标记。

图4，中倍镜下（20×），肿瘤细胞SOX10标记阴性。

图5，中倍镜下（20×），肿瘤细胞显示H3 K27me3标记阳性（正常表达）。

图6，中倍镜下（20×），肿瘤细胞CD99标记细胞膜阳性。

图7，中倍镜下（20×），肿瘤细胞ALK(5A4)标记阴性。

图8，中倍镜下（20×），肿瘤细胞NF标记阴性。

图9，中倍镜下（20×），肿瘤细胞Desmin标记阴性。

图10，中倍镜下（20×），肿瘤细胞MITF标记阴性。

图11，中倍镜下（20×），肿瘤细胞β-catenin标记阴性。

 

免疫组化结果

阳性标记：

CD34(部分+)、S100(部分+)、CD99(胞浆+)、Pan Trk(局部弱+)、H3 K27me3、Ki-67（+，8%）

阴性标记：

SOX10、NF、ALK(5A4)、Desmin、MITF、β-catenin

分子检测结果：

检测到TPM3:exon8~NTRK1:exon10基因融合，变异丰富/拷贝数17.14%。未检测到CTNNB1基因突变。

最终诊断

【软组织包块切除标本】（胸壁）梭形细胞肿瘤，与周围组织边界欠清，有复发倾向，免疫组化及分子检测结果支持为NTRK重排的梭形细胞肿瘤，形态符合脂肪纤维瘤病样神经肿瘤。四周切缘未查见瘤组织，基底局部瘤组织近，注意随访。

讨 论

定义

NTRK重排的梭形细胞肿瘤（NTRK-reairanged spindle cell neoplasm）（婴儿纤维肉瘤除外）是一类新出现的、由分子特征定义的罕见软组织肿瘤，其形态学表现和组织学分级多样；免疫组化常显示S-100和CD34共表达。这类肿瘤的组织学特征是形态单一的梭形细胞呈浸润性生长，间质不同程度透明变性。该临时分类目前包括脂肪纤维瘤病样神经肿瘤（lipofibromatosis-like neural tumours，LPF-NT）以及类似于周围神经鞘膜的肿瘤（peripheral nerve sheath tumours ,PNSTs）。

ICD-O编码

暂无。

发病部位

大多数肿瘤位于四肢或躯干的浅表或深部。

临床特征：大多数患者表现为可触及的无痛性肿块。

流行病学

大多数肿瘤好发于20岁以前，其中脂肪纤维瘤病样神经肿瘤主要见于儿童（中位年龄：13.5岁）；类似于周围神经鞘膜瘤（PNSTs）的肿瘤一半以上好发于儿童组；其余病例确诊时年龄分布范围较广。

发病机制

大多数肿瘤可出现NTRK1重排，并包含多种融合伴侣。其基因融合主要由染色体中间缺失（LMNA）或倒位（TPR、TPM3）引起，少数病例具有NTRK2或NTRK3重排。据报道，该肿瘤与Ⅰ型神经纤维瘤病无关。

病理特征

大体特征：

尚未描述NTRK重排梭形细胞肿瘤的大体特征。

镜下特征：

NTRK重排的梭形细胞肿瘤似乎形成了一个形态学谱系。在这个谱系的一端是所谓的脂肪纤维瘤病样神经肿瘤，其特征是由杂乱排列的单形性梭形细胞组成，细胞核呈梭形，细胞质不清晰。它在皮下脂肪中表现出高度浸润性生长模式，类似于脂肪纤维瘤病。尽管某些病例存在细胞密度增加、核轻度异型性的区域，但它们与低有丝分裂计数相关，且缺乏坏死。

另一部分病例表现出实性生长模式，由中等至高细胞密度、均匀分布的梭形细胞组成，呈流水状或无结构模式排列。该类型以显著的间质条带及血管周围瘢痕样/玻璃样变为特征。也有报道显示，少数病例表现为在脂肪中浸润性生长，类似于脂肪纤维瘤病样神经肿瘤，提示这两种肿瘤发病机制之间可能存在相关性。多数肿瘤细胞密集区与疏松区（伴有胶原化或黏液样基质）交替分布，类似于恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）。

总而言之，NTRK重排的梭形细胞肿瘤涵盖了广泛的组织学谱系，大多数为低级别，但部分病例显示出高级别的特征，细胞密度显著增加，排列成交叉的束状结构，有丝分裂计数高，可伴有坏死。

免疫表型

大多数肿瘤显示S100和CD34共表达，但SOX10阴性，而H3K27me3保留。大多数具有NTRK融合的肿瘤对pan-TRK单克隆抗体具有反应性，表现为细胞质或细胞核着色。TRK-A免疫组织化学检测对NTRK1重排肿瘤的诊断有帮助。重要的是，pan-TRK和pan-TRK-A免疫反应性并不完全特异，通常需要分子遗传学检测得出明确诊断。具有相似形态但存在RAF1或BRAF融合的肿瘤，S100和CD34的表达情况与NTRK重排的梭形细胞肿瘤相似。

预后

成人NTRK重排的肿瘤预后与组织学分级有关。形态学上表现为脂肪纤维瘤病样神经肿瘤的这部分肿瘤由于其浸润性生长的特征，若切除不净，有局部复发的倾向，但不发生转移。具有高级别形态学特征的肿瘤可表现出侵袭性生物学行为，可转移至肺和其他器官。该肿瘤中异常表达TRK-A、TRK-B和TRK-C已被证实可进行靶向治疗，多种TRK小分子抑制剂已被开发，其中拉罗替尼、恩曲替尼以及瑞普替尼可用于靶向治疗。

鉴别诊断

1. 脂肪纤维瘤病：主要发生于婴幼儿，好发于手足部位，表现为局部缓慢生长的无痛性肿块，其与NTRK重排的梭形细胞肿瘤具有相似的形态学表现，梭形肿瘤细胞在脂肪组织见穿插浸润性生长，脂肪与纤维组织交界处可见空泡样细胞，但其灶性表达S100及CD34标记，不表达Pan Trk标记，且无NTRK基因重排；P13K/AKT/mTOR通路的激活可能与该疾病相关。

2. 孤立性纤维性肿瘤：发病部位广泛，瘤细胞呈梭形至卵圆形，细胞疏密不等，常见鹿角样血管，CD34弥漫强阳性及STAT6核阳性，存在NAB::STAT6融合基因。

3. 神经纤维瘤：局限于皮肤的神经纤维瘤也应纳入鉴别诊断范畴，该肿瘤通常瘤细胞密度低，有黏液样或胶原化的基质，常有其他细胞成分，如成纤维细胞、神经束膜细胞等，成纤维细胞表达CD34标记，神经束膜细胞表达EMA标记，NF蛋白可显示病变内的轴突。

4. 神经束膜瘤：瘤细胞呈梭形，形态温和，生长方式多样，可呈漩涡状、层状、束状排列，瘤细胞围绕小血管呈漩涡状排列是其特征性形态，瘤细胞不同程度表达CD34标记，不表达S100标记，可表达EMA、claudin-1、GLUT1等可进行鉴别。

5. 神经鞘瘤：肿瘤通常境界清楚，周边可见淋巴细胞袖套样结构，瘤细胞条束状排列，疏密相间，有时可见伴有明显玻璃样变的厚壁血管，肿瘤细胞表达S100，但SOX10阴性。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone Tumours. 5h Edition.

2. Diagnostic Pathology: Soft Tissue Tumours (3 rd Edition).

3. Yin, L, Shi, C, He, X, et al. NTRK-rearranged spindle cell neoplasms: a clinicopathological and molecular study of 13 cases with peculiar characteristics at one of the largest institutions in China. PATHOLOGY. 2023; 55 (3): 362-374.

4. Tsai, JW, Lee, JC, Hsieh, TH, et al. Adult NTRK-rearranged spindle cell neoplasms of the viscera: with an emphasis on rare locations and heterologous elements. MODERN PATHOL. 2022; 35 (7): 911-921.

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