病例简介

【主诉】患者女性，30岁，因“突发胸闷10天”就诊。

【现病史】患者于10天前（2024年12月1日）无明显诱因突发胸闷不适，伴有气短、出汗等，无胸痛、濒死感，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无夜间阵发性呼吸困难、关节疼痛、下肢浮肿，无头晕、眼前发黑、晕厥，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹痛、腹胀等不适，胸闷持续未缓解，故就诊于外院，外院行冠脉造影检查示：右冠优势，左主干巨大冠状动脉瘤样扩张，累及前降支近段，瘤样扩张后可见重度狭窄，血流TIMI 1级，回旋支开口重度狭窄，血流TIMI 2级，右冠近段可见瘤样扩张，血流TIMI 3级，外院行前降支药物球囊扩张成形术，并建议患者行冠脉搭桥术，故为进一步治疗收住心外科。起病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠正常，二便正常，体力、体重无明显变化。

【既往史】既往有地中海贫血病史，未予特殊治疗；否认高血压、糖尿病、高脂血症史；否认慢阻肺病史；否认风湿性心脏病、房颤病史；否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫病史等传染病史，否认脑血管病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史；有手术史，2024年12月1日于外院行冠脉造影术及前降支药物球囊扩张成形术。

【个人史】出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。

【婚姻史】已婚，育有1子，儿子体健。

【月经史】未绝经，末次月经时间2024年11月24日，行经5天，间隔28天，月经规律，量中等，无痛经。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。

【入院查体】T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：114/64 mmHg，体重：52 kg，身高：158 cm， 神志清楚，无贫血貌，口唇无发绀，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿啰音。心前区平坦，无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线内侧约0.5 cm处，范围及强度正常，无震颤或心包摩擦感，心界无扩大，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查  

血常规：血红蛋白113 g/L，平均红细胞体积66.9 fl，平均红细胞血红蛋白量21.2 pg，余正常。

凝血功能：D二聚体570 ng/ml，其余凝血指标正常。

肝功：2024年12月12日 丙氨酸氨基转移酶288 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶245 U/L；2024年12月18日 复查肝功：丙氨酸氨基转移酶 75 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 26 U/L。

血脂：LDL 0.83 mmol/L，TC 2.25 mmol/L，HDL 1.35 mmol/L，TG 0.71 mmol/L，空腹血糖4.02 mmol/L。糖化血红蛋白5.1%。

肌钙蛋白I  0.0241 ng/ml（＜0.0175 ng/ml），CK、CK-MB、TnT正常。

NT-proBNP 595.8 pg/ml。

粪常规、尿常规正常；肾功、血清离子、血沉，甲状腺功能未见异常。

2. 心电图  窦性心律，Ⅰ、aVL导联Q波原因待查。

图1 患者心电图

3. 胸片 心、肺、膈未见明显异常。

图2 患者胸部X光

4. 心脏超声 心内结构未见明显异常。

图3 患者心脏超声

5. 头颈部CTA

头颅CTA、颈部CTA检查未见明显异常；动脉CTA报告提示：① 左主干-左前降支瘤样扩张，左旋支起 始部狭窄可能，建议冠状动脉进一步检查。② 左侧副肾动脉。③ 肝S4强化灶，请结合其他检查。④ 副脾。⑤ 考虑双肾囊肿；考虑双肾小结石。

图4 患者CTA

6. 冠状动脉造影

右冠优势，左主干巨大冠状动脉瘤样扩张，累及前降支近段，瘤样扩张后可见重度狭窄，血流TIMI 1级，回旋支开口重度狭窄，血流TIMI 2级，右冠近段可见瘤样扩张，血流TIMI 3级。

【入院诊断】

1. 冠状动脉瘤

2. 地中海贫血

3. 肝功能检查的异常结果

4. 肝血管瘤?

5. 副脾

6. 肾结石(双侧) 

【住院诊疗经过】

患者入院后完善相关检查，手术指征明确，术前检查未发现明显外科手术禁忌证，于2024年12月21日于全麻下行“冠状动脉搭桥术”（2支：乳内动脉-前降支中段，升主动脉 -大隐静脉-OM2回旋支的第二钝缘支），并给予抗血小板聚集、降脂稳斑、控制心室率、护肝等治疗，患者恢复良好，于2024年12月31日出院。

心脏康复治疗过程

【住院Ⅰ期康复】

12月17日术前康复：术前（12月17日）进行心脏康复健康宣教（科普冠脉搭桥术相关知识，术前康复策略、术后康复过程、住院经过），肺功能康复训练。

术后（12月23日重症监护室/12月25日普通病房）进行肌力、平衡功能、关节活动度、肺功能评估，根据评估结果给予体位管理，耐力训练，平衡训练，肺功能康复训练（ACBT 1次1组 每天2~5次），肢体推拿，关节松动训练（从被动到主动），肌力训练。

         

【出院后面临的问题】

1. 患者出院后偶有乏力、易感气促等不适；             

2. 希望通过康复改善：生活能力、运动能力、心理状态等。

【门诊Ⅱ期康复】

评估

1. 心理评估

GAD-7：0（无焦虑） PHQ-9：6（有抑郁状态）（2025-02-06）

2. 营养评估（2025年2月6日）

表1 营养评估

NRS2002评分

总分≥3分：患者处于重度营养风险或营养不良可能，即使用营养治疗方案；总分<3分：每周复查营养评定，如复查的结果≥3分，即制定营养支持计划。

保持小腿垂直地面，用软尺测量维度，如果男性小腿围<34厘米，女性<33厘米，就表示肌肉量不足。

3. 运动评估

评估内容：① 有氧耐力评估 ② 平衡性评估 ③ 肌力评估（抗阻评估） ④ 柔韧性评估。

 表2 虚弱和非虚弱患者不同的Ⅱ期康复评估方法

SPPB评估12分，正常；柔韧性评估正常。

图5  SPPB评估

康复治疗

图6 患者康复过程

1. 药物处方

表3 患者用药一览表

2. 心理处方

1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；

2）正念和冥想。

3. 营养处方

原则为量出为入，营养均衡。

图7 GABG后患者健康饮食模式特征

 

4. 行为处方

通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。患者无吸烟史，避免吸入二手烟。

5. 运动处方

2月10日开始进行Ⅱa期康复。

表4 Ⅱa期康复内容

图8 Ⅱa 康复治疗记录

患者2025年2月10日开始Ⅱa期心脏康复，共进行6次，运动康复过程中无明显不适，转Ⅱb期运动康复前完善运动心肺试验评估有氧运动耐力。

 图9 患者运动心肺试验

表5 CPET数据

CPET综合结论

整体功能 ① 运动耐量：中度下降；受限于心血管循环功能，骨骼肌肉能力；② 运动心功能分级：B级。

心脏 ① 标准心电运动试验阴性；

肺脏 ① 静态肺功能正常，小气道功能异常；② 运动中换气肺功能：正常，呼吸储备59%。

心脏神经调控 不良。

运动风险评估 属于高危组（至少需参加18~36次心电监护下运动）。

图10 运动危险分层

运动耐量中度下降需要通过有氧运动训练提升。

患者于2025年3月12日开始Ⅱb期运动康复。

根据患者评估结果，遵循FITT-VP原则，给予了中等强度的间歇性有氧运动（MIIT）治疗，共完成9次；总处方如下：

运动频率（F）：每周3次（隔天一次）；

运动强度（I）：根据CPET结果，40%起始，逐渐提升，用自觉疲劳程度分级11-14分作为主观指导；

运动时间（T）：每次运动28~40min；

运动方式（T）：功率踏车。

运动训练记录如下。

图11 Ⅱb期康复记录

疗效评价

1. 患者症状：患者无特殊不适。

2. 相关危险因素控制情况

表6 患者危险因素康复前后控制情况对比

3. 心肺运动试验

9次运动康复后复查心肺运动试验（图12），结果提示在统一方案下：最大瓦数、峰值摄氧量、最大代谢当量、氧脉搏升高，运动耐量较前明显改善，对比图见表7。

图12 患者康复9次后心肺运动试验结果

表7 患者心肺运动试验康复前、后控制情况对比

经验分享

1. 该患者目前诊断和临床情况，是否适合心脏康复？

2011ACCF/AHA发表的《冠状动脉旁路移植术管理指南》^[1]、2020年《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》^[2]和2021年JCS/JACR发表的《JCS/JACR 2021心血管疾病患者康复指南》^[3]均提及对合适的冠状动脉旁路移植术后患者进行心脏康复有效且安全，并作为Ⅰ类推荐。此患者为年轻女性，冠脉搭桥术后，合并轻度抑郁，常规诊疗后，进行心脏康复有望更大程度改善症状及预后。

2. 该病例最大的特点是什么？

患者为冠状动脉瘤，冠状动脉搭桥术后（2根桥血管），在维持药物规范治疗基础上，心脏康复团队的早期介入指导治疗，经专业个体化评估，在运动处方的制定上，采取了MIIT中等强度间歇训练有氧运动方案，康复治疗效果显著。提高了患者日常生活及活动能力，改善了患者的生活质量，心理状态以及预后，减少了相应并发症发生。

讨论及答疑

1. 此患者冠脉搭桥术后先进行6次的Ⅱa期康复后再开始行Ⅱb期中等强度间歇训练，临床上进行Ⅱa期康复的患者群体有哪些？此类患者转入Ⅱb期康复的时机如何把握？

答：冠脉搭桥术（CABG）后患者的康复分为不同阶段，Ⅱa期和Ⅱb期是心脏康复的核心部分。Ⅱa期康复通常针对以下患者：①老年或虚弱患者；②存在运动能力下降、双下肢力量弱，需在心电监护下逐步恢复活动的患者；③因术后恐惧活动或体力明显下降而心理负担大，需专业指导以逐步恢复信心的患者等；

转入Ⅱb期康复的时机为：①临床评估达标：无静息或运动诱发的心绞痛、心律失常、ST段显著压低（>2 mm）；术后切口愈合良好，无感染或胸骨不稳定。②运动能力评估：完成Ⅱa期训练后，能耐受低强度持续运动（如30分钟步行， Borg评分≤12），能配合完善运动心肺试验；无运动后血压异常（如收缩压下降＞10 mmHg或过度升高＞200 mmHg）等。

参考文献

[1] Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, Cigarroa JE, Disesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM, Jessen ME, Keeley EC, Lahey SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O, Shahian DM, Trost JC, Winniford MD.2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation.2011;124:e652–e735. doi:10.1161/CIR.0b013e31823c074e.

[2] 国家心血管病中心，《冠状动脏康复专家共识》编写委员会.《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》[j].中国循环杂志,2020, 35: 4.

[3] Makita S, Yasu T, Akashi YJ, et al. JCS/JACR 2021 Guideline on Rehabilitation in Patients With Cardiovascular Disease [published correction appears in Circ J. 2023;87(6):937. Ito, Haruki [corrected to Itoh, Haruki]]. Circ J. 2022;87(1):155-235. doi:10.1253/circj.CJ-22-0234.

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