前言：肺实性小结节比较难定性质，尤其是圆形类圆形，缓慢进展，轮廓与边缘清楚的。因为之前碰到过多例此类结节是恶性，而且是浸润性癌的，所以比较有警惕性。可是最近一次的高警惕性却错付了！手术的结果并不是肺癌，虽然位置刁钻，但手术的创伤倒仍不大，去除了病灶又明确了诊断，也不算亏。但我们医生仍得从中汲取一些教训，以及反思总结怎样来提高对此类结节的认识。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3年。

现病史：患者3年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节：右肺上叶肺门旁见一实性结节，大小约7mm*6mm，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-5-13于我院复查胸部（含纵隔）CT肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节】右肺上叶后段结节，LUNG-RADS 3，建议6个月复查。2.左肺下叶钙化灶。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

我们先来看2025年5月时的靶扫描时的影像：

非薄层上见右肺门附近有一实性小结节，轮廓清楚，边缘较为光滑。

薄层上结节实性，边缘较光滑。

有一定的膨胀感，基本上是圆形的，与周围的血管非常近。

蓝色箭头示水平裂，绿色箭头示斜裂，桔色箭头是肺血管，砖色箭头是下叶背段的血管。

边缘区域也是实性的，离肺门血管干以及分支血管均很近。

靶重建图像上看，结节实性，有膨胀感，离肺血管非常近，水平裂在病灶附近（黄色虚线）未发育。

病灶边缘较光滑，但感觉鼓鼓的，没有卫星灶，轮廓很清楚。紫色箭头示肺门部血管与之只有1-2毫米距离。

水平裂在病灶附近未发育（黄色虚线），结节就在中叶与上叶交界处，如果按蓝色箭头所示的水平裂延伸到肺门来，则在其延长线以下，应该是在中叶的。结节光滑实性，有膨胀性。

斜裂发育是完整的，结节的四周都是血管。结节表面不平整，有浅分叶。

结节表面凹凸不平，轮廓与边界清。

边缘区似乎有点磨玻璃成分似的，当然也可能是比较边缘组织少了，扫描到的地方会显得磨玻璃似的。

病灶在上叶与中叶之间的肺门部，周围都是血管，距离都只有1-2毫米，水平裂未发育完全，斜裂是到底的。结节有膨胀性。

再来看2023年1月时的影像：

当时就有，也是实性的，边缘较为光滑，但比2025年的显小，而且膨胀感不如现在的明显，总体感觉有所进展，当然进展不算厉害。

既往病例回顾：

这个是外地结友几年前看过许多大医院都定不了到底良恶性，PET代谢也没有明显增高，但手术又要切肺叶的病例，也是实性结节，而且缓慢进展。最后我建议其切了，结果是浸润性腺癌。其实今天这例的位置与上面这个也挺像的。

临床考虑：

1、诊断问题：基于既往碰到的好几例实性小结节缓慢进展的是恶性的经验，我认为今天此例有七成的可能是恶性的，但考虑是低度恶性或交界性肿瘤可能大，也不能完全除外浸润性癌。仍考虑较少概率会是良性，主要是边缘虽有浅分叶与感觉有膨胀性，但表面过于光滑，没有任何毛刺或棘突。

2、手术问题：这种密度的实性结节，随访又略有进展，若是真恶性，过于保守随访可能会导致不良后果，而若是良性，进胸后探查后可以尽量考虑争取局部摘除，实在不行才考虑切肺叶。所以我们划算是进胸后探查，沿血管鞘打开，看能不能将结节翻起来再用超声刀离断其旁肺组织摘除，边缘必要时缝合一下。如果良性就不切肺叶，当然如果是恶性，那还是该考虑肺叶切除更为稳妥，毕竟切缘过近也不太安全。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

中间的箭头处是结节，两旁的箭头所指均是肺血管，确实是夹在血管之间，结节后方其实也是肺动脉，后下方是支气管，后上方也是支气管。

结节圆形，颜色较黑，像淋巴结。

结节摘除后的样子，相应的肺组织是超声刀离断的。

病理示：肺内淋巴结一枚，周围肺泡上皮增生。

感悟：

今天这个病例的结果是肺内淋巴结，那是好事。但对比之前那例，确实真的挺像，但浸润性腺癌的那例边缘略显毛糙点，不如这例光滑。对于这种实性结节缓慢增大进展的，临床上确实挺棘手的，不切怕是恶性，切了又可能是良性的。但我们还是想：要从风险高低角度来考虑权衡，即手术后若良性带来的创伤大不大，和随访后若其实是恶性后果严不严重。如果随访进展可能导致转移或不良预后的，则相对要积极处理。当然没法取得病理的情况下，若手术，进胸探查后肉眼直视下，若确实像良性，那要想方设法尽量只局部切除或结节摘除，而像前次那个恶性的，进胸后也是看上去就不舒服像恶性的，那侧很难局部先切除的情况下，行肺叶切除同样是合理与能接受的。

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