前言：在肺结节的诊断与治疗中，我一般还是偏保守的，不单单是能观察的都建议再观察一下，也包括能够楔形切除的尽量建议不要做肺段或者肺叶切除。但近日有位在我这里网络问诊随访了4次的结友，我告诉她做肺结节应该考虑手术了，他到了北京打算去开刀，结果北京的医生与他说还不需要开，还说可能是肺内淋巴结：

奇了怪了！我说考虑早期肺癌，北京说考虑淋巴结；我说紧贴叶间裂有风险，北京说离胸膜还有一段距离！我们来看看今天这个病例到底是不是要考虑肺癌？到底有没有该手术？

第一次问诊：2023.11

病史信息：

主诉：

发现肺结节2年余。

现病史：

患者两年余前体检发现肺混杂磨玻璃结节7mm，平常没有治疗过，没有不适症状，一直随访，最近一次复查于11月14日在某医学院附属医院复查肺部CT提示双肺多发结节，较前（2023-4-21查）大致相仿，建议随诊复查。目前没有不适症状，没有治疗过，医生建议做pet ct 并手术。目前服用优甲乐。发病以来饮食睡眠可，二便正常，体重无明显异常。

患病时长：

两年余。

曾就诊医院：

某医学院附属医院。

希望获得的帮助：

是否需要手术，什么时候手术合适？需要做pet CT吗?

影像展示与分析：

2021年11月时右上叶微小结节，偏实性密度，轮廓较清，太小仍需随访对比以确定是否该处理。

2021年11月时左下叶背段磨玻璃结节，有点状偏高密度（考虑血管穿行，而非肿瘤的实性成分），邻近有血管走向并进入病灶。需考虑肿瘤范畴的，但密度仍低，出还小。

2023年11月时右上病灶说不上显著进展变化，仍是高密度点状的。

左下背段病灶显示了贴着结节边缘部位走行的穿行血管，其余部分仍是纯磨玻璃密度，但显然没有明显吸收好转，进展也不明显。

我的意见：

这分别是最早的和最近的，右肺结节密度较高，边缘略糊，不是很像恶性，反正又小，再随访下为宜。左下结节是混合磨玻璃密度，但实性成分也仍密度不高，只是偏高点而已，而且2年来对比也无太大的进展，当然也无好转，考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大，但从发展情况来看，风险仍不能算大。个人觉得如果能半年复查随访，仍可再随访下，到有一定风险再手术切除就可以。位置还好，能楔形切除，不必担心的。意见供参考！

第二次问诊：2024.5

病史信息：

疾病描述：

叶主任，您好，去年找您看过，这会刚拍完片子，找您复查。

希望获得的帮助：

是否需要手术？

影像展示与分析：

到了2024年5月，右侧病灶仍无明显变化，密度仍高。

左下背段病灶也是磨玻璃密度，但显得整体密度稍高，像原位癌些。

我的意见：

左下病灶密度略显高，这种形态容易是原位癌，但不能完全除外微浸润性腺癌，与之前的相比说不上明显进展，我觉得再观察下也是可以的。右侧的密度相对较高，膨胀性不够，我仍觉得倾向良性点，但随访复查仍是需要的。半年复查应该仍可行。意见供参考！

第三次问诊：2024.12

病史信息：

疾病描述：

主任，您好，一直找您复查肺部磨玻璃结节，是否需要手术，还是继续观察。

希望获得的帮助：

手术还是继续观察?

影像展示与分析：

到了2024年11月右上病灶感觉密度更高了，会不会过段时间钙化了呢？

左下病灶仍是是磨玻璃密度，血管穿行情况与前相仿。

我的意见：

两处均无明显变化，我仍觉得左侧像原位癌，右侧像良性点，至少没有进展，再随访也是可以的，但左侧离胸膜近，半年是要复查的，如果密度有增高，或往叶间裂侧发展，那就局部楔形切了。意见供参考！

第四次问诊：2025.5

病史信息：

疾病描述：

主任，您好，一直找您复查肺部磨玻璃结节，是否需要手术，还是继续观察？

希望获得的帮助：

继续观察还是手术?

影像展示与分析：

这次看到了2021年7月时的影像：

左下磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有血管走向病灶，灶内有血管贴边穿行。

冠状位见病灶与叶间裂贴着，但贴着这侧没有明显实性成分，血管进入明显，但灶内无明显实性成分，整体轮廓与瘤肺边界是清楚的。

矢状位结节也是与叶间裂挨着的，但实性成分没有。

上图有血管穿行，血管说不上异常增粗，密度也较低。

结节没有明显实性成分，离胸膜是很近的，基本上贴着。

再看过了近四年到了2025年5月时的：

结节仍是磨玻璃密度，轮廓与边界显得更清楚了点。

冠状位结节与叶间裂紧贴，而且蓝色箭头这处病灶的密度稍显高。

灶内穿行血管较2021年时显得粗起来，并毛糙了些，与磨玻璃成分的界限模糊起来了。

进入的血管明显，灶内有小空泡征或异常扩张的细支气管管（肿瘤牵拉的关系要考虑），整体轮廓与瘤肺边界清楚。

病灶内密度稍不均，与叶间裂之间没什么间隙了。

对比2021年7月与2025年5月，左下病灶整体密度稍显高了点。

对比四年来，右侧病灶仍密度较高，边缘稍模糊。

我的意见：

今天我对比并看了2021年7月和最近这次的影像，并复习了历次问诊的截图情况，总体上看，右侧病灶没有显著变化进展，偏实性边缘略显模糊的微小结节，由于多年仍无纤维化或钙化，也没有挛缩成疤痕样结构，加上左侧的考虑肿瘤范畴的，所以此灶也可能是肿瘤，这种密度与形态以原位癌或浸润性腺癌腺泡或乳头型，但基于一直稳定进展不明显，个人倾向仍可再随访下。左侧的病灶在冠状位与矢状位看，感觉稍有进展。主要表现在：1、贴叶间裂处有点状高密度；2、穿行血管的管壁较之前显得毛糙了一点；3、整体轮廓与边界似较2021年时稍显清楚。所以我倾向近期左侧的可以考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除了，大概是微浸润性腺癌可能性大点，也不能除外原位癌或浸润性腺癌贴壁为主型。意见供参考！

感悟：

结友在我告诉她该考虑左背段的结节切了为妥的情况下，遂前往北京某医院打算住院手术了的，结果被医生打发回来了，说因为此处有支气管，可能是淋巴结，还说离胸膜有一段距离？！这我又看不懂了，难道这会是淋巴结？冠状位与矢状位看，这病灶与胸膜间还有一段距离？当然也不是说再随访肯定就侵透胸膜或预后就不一样了，但已经有所进展，进入的血管也有异常增粗，又（我认为）是贴着叶间胸膜的结节，再观察的意义相对就小了些，还要担一定的风险，而这样的位置，单孔楔形切除只要几分钟，肺功能几乎没有影响，个人仍倾向切了稳妥些。你认为呢？

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