导读

颅内转移瘤（IM）患者生存率因系统治疗和放疗技术进步而提高，立体定向放射外科（SRS）在IM治疗中应用渐广，但会引发放射性坏死（RN）。RN与肿瘤真性进展（TTP）在影像学上表现相似，准确区分二者对患者管理至关重要，本综述旨在阐述相关鉴别方法及要点。

1. 成像技术。1）增强T1加权成像（T1WI）：RN和TTP在增强T1WI上常表现为周边强化伴中心坏死。RN强化较薄且不规则，无离散实性成分，有时呈“碎胡椒”样外观，因其多累及白质，靠近皮层处边缘呈波浪状。出现跨解剖边界强化、成簇强化病灶或病灶形状改变，更倾向于RN；而较厚或更实性的强化提示TTP。2）扩散加权成像（DWI）：RN在DWI上的特征为中心扩散受限，类似脑脓肿表现。但需注意，小细胞肺癌等原发肿瘤的高细胞转移灶、贝伐单抗治疗后的凝固性坏死、病灶内出血等也可导致扩散受限，需进行鉴别。3）磁敏感加权成像（SWI）：RN常伴有多个小磁敏感灶，可出现在病灶周边、坏死中心或邻近脑实质。若未发现此类磁敏感灶，应警惕TTP。不过，TTP因瘤内出血也可出现磁敏感现象，所以该特征并非RN所特有。4）MR灌注：包括动态磁敏感对比（DSC）灌注和动态对比增强（DCE）灌注等技术。TTP的相对脑血容量（rCBV）高于RN，但DSC灌注受血液产物影响，可能出现假阴性结果；DCE灌注受血液产物影响较小，但相关研究较少。动脉自旋标记（ASL）研究也较少，且因信号低，对活跃转移灶显示效果不佳。5） MR波谱（MRS）：与胶质瘤相比，MRS在IM中的应用研究较少。胶质瘤进展时，增强区域周边胆碱水平升高。转移瘤一般局限于增强区域，使得MRS在IM诊断中的效用较低，且在IM情况下，MRS检查在操作上也更具挑战性。6延迟增强MRI：通过对比注射造影剂75分钟后的两次成像，观察造影剂的洗脱和积聚情况。虽有研究表明造影剂洗脱比例高提示活跃肿瘤，但也有观点认为这可能仅反映增强组织与中心坏死的比例差异，该技术在临床常规应用受限。6）氨基酸正电子发射断层扫描（PET）：使用氨基酸示踪剂（如FET）的PET技术逐渐受到关注。通过评估示踪剂摄取曲线和肿瘤与脑的比值来鉴别RN和TTP。模式I曲线（持续摄取增加）倾向于RN，模式II曲线（早期峰值后平台期）或模式III曲线（早期峰值后下降）倾向于TTP。最大肿瘤与脑比值（TBRmax）>2.55和平均肿瘤与脑比值（TBRmean）>1.95也提示TTP。该技术在MRI诊断不明确时具有一定价值。7）特殊情况。1双病理：RN和TTP可同时存在于同一病灶，表现为不同形态的强化区域，也可先后出现，或在同一患者的不同病灶中出现。因此，需对每个病灶进行仔细评估，同时持续进行MRI随访，警惕新的IM发生。2）非典型表现：RN通常表现为不规则周边强化，但也可呈囊性或主要为囊性。此外，头颈部、颅骨或头皮病变放疗后也可能出现RN，易被误诊为转移瘤，了解邻近结构放疗史对诊断至关重要。

临床考量。1）诊断倾向：SRS对IM的局部控制率超80%，TTP较少见；RN在IM的SRS治疗中发生率可达24%。当病灶表现可能为RN且诊断不确定时，RN的可能性更大，一般采取保守观察，定期进行MRI随访。2）影响因素：放疗剂量、放疗技术以及患者的遗传因素等都会影响RN或TTP的发生。放疗剂量增加，尤其是多次放疗，会提高RN风险。立体定向放疗技术剂量下降陡峭，对正常组织影响小，非立体定向技术则相反。肿瘤组织学类型和患者既往对SRS的反应也与RN或TTP的发生相关。3）治疗决策：RN常无症状，若出现症状，多与周围水肿有关。对于疑似RN的病灶，是否进行手术切除需综合考虑患者转移性疾病的控制情况、病灶位置等因素。若病灶远离功能区，可采取保守治疗。若靠近功能区，病灶进一步增大可能影响手术切除效果，则需更谨慎地考虑手术。4）治疗方法：过去，皮质类固醇是治疗RN的主要非侵入性选择，但会降低免疫治疗效果。目前，贝伐单抗在有症状的RN治疗中应用逐渐增多，它能减轻病灶强化，但会干扰病灶评估。在诊断不明确且手术相对禁忌时，可考虑使用贝伐单抗，但需注意其对影像学表现的影响，避免误诊（J Med Imaging Radiat Oncol. 2025 Mar 9. doi: 10.1111/1754-9485.13847）。

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