子宫肌壁间妊娠是一种少见的特殊部位异位妊娠，肌壁间妊娠合并宫内妊娠更加罕见，且在临床诊断及治疗中相对棘手。本文报道1例胚胎移植术后子宫肌壁间妊娠合并宫内妊娠，在孕早期经过超声引导下腹腔镜下肌壁间妊娠物清除术后，于孕37周成功剖宫产分娩1活婴。通过文献回顾，分析讨论了子宫肌壁间妊娠合并宫内妊娠的诊断、治疗及孕期管理方式，以期为该类患者的临床治疗提供更多参考。

一、病例资料

患者，女，23岁，2016年因“输卵管阻塞、原发性不孕2年”于我科行宫腹腔镜诊治术（图1）。

（图1）

术后试孕2年未孕，遂于我院行IVF-ET，移植鲜胚2枚，术后13 d查血HCG 42.49 U/L。患者无特殊不适，移植术后32 d常规B超：宫腔内见1个大小约4.0 cm´3.0 cm´1.9 cm孕囊样回声，其内见卵黄囊样回声及长约1.28 cm胚芽样回声，可见原始心管搏动；于子宫底部偏右侧宫角肌层内见1个大小约3.5 cm´2.8 cm异常不均质稍高回声，内见大小约2.0 cm´1.1 cm孕囊样无回声区，其内见卵黄囊样回声及长约0.3 cm胚芽样回声，可见微弱原始心管搏动，该异常稍高回声周围见完整肌层，其距宫腔内孕囊最小距离约0.76 cm，距子宫体右侧宫角浆膜层最小距离约0.16 cm（图2）。查血HCG 169 810 U/L，孕酮(P)40.25 nmol/L。 

（图2）

诊断：宫内早孕；子宫底部偏右侧宫角肌层内实性占位，考虑肌壁间妊娠。

因患者对于宫内继续妊娠期望值较高，经辅助生殖中心、超声科及产科会诊评估，并与患者充分沟通后，遂在经阴道B超引导下行腹腔镜探查术。术前半小时给予黄体酮注射液60 mg肌肉注射，以减少手术刺激引起的子宫平滑肌收缩。术中见：子宫后位，饱满，子宫右侧角略向外突出，局部呈紫蓝色，无破口（图3A）。在B超引导下定位选择浆膜凸出位置切开子宫肌层，见孕囊及绒毛（图3B）。术中尽量清除肌壁间妊娠组织及绒毛，并尽可能减少对宫内孕囊的干扰，最大限度地保留宫内孕囊，同时严密缝合子宫肌层（图3C），减少妊娠期子宫破裂风险。

（图3）

切除组织病理结果提示血块及绒毛组织（图4）。

（图4）

术后给予黄体酮注射液40 mg每日肌肉注射，连用1周保胎治疗。术后第5天，复查B超提示：子宫偏右侧角肌层内见1个范围约2.6 cm×1.8 cm不均质稍高回声，边界较清，异常回声距宫腔最薄处约0.3 cm，彩色多普勒血流显像(CDFI)见其内见丰富条形血流信号，阻力指数(RI)0.35；宫腔内见大小约4.1 cm×3.5 cm×3.5 cm孕囊样回声，其内见卵黄囊样回声及长约1.9 cm胚芽样回声，可见原始心管搏动（图5A、5B）。患者孕期于我院严密产检，孕12周行胎儿颈项透明层(NT)检查时子宫右侧角见大小约1.4 cm×1.0 cm的不规则无回声区（图5C）。孕24周行系统B超时子宫右侧角未见异常。孕36周行磁共振成像(MRI)检查提示右侧宫角肌层厚薄不均，最厚处约16.7 mm、最薄处约4.4 mm。患者孕37周时择期剖宫产，顺利娩出1女婴。剖宫产术中探查子宫右侧角见少许血管怒张。

（图5）

二、讨论

随着辅助生殖技术（ART）的发展，异位妊娠的发生风险增加。自然妊娠中的异位妊娠率约为1%~2%，而ART妊娠中的异位妊娠率高达1.0%~5.4% 。异位妊娠大多数为输卵管妊娠，少部分为子宫角、卵巢、剖宫产瘢痕、宫颈、子宫肌层和腹部等部位的妊娠。子宫肌壁间妊娠（intramyometrial pregnancy，IMP）是一种罕见的异位妊娠，是指受精卵在子宫肌层内着床发育，滋养细胞的侵袭超过了子宫内膜-子宫肌层交界处，四周被肌层组织包围，与宫腔、输卵管腔、盆腹腔等均不相通，其发生率约为1/30 000。复合妊娠（heterotopic pregnancy, HP）指宫内妊娠合并异位妊娠，其自然发生率较低，约1/30 000~1/2 600，在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕人群中其发生率增加至1/100，最常见类型仍为宫内妊娠合并输卵管妊娠，约占88.2%~95%。对于子宫肌壁间妊娠合并宫内妊娠的病例国内外均鲜少报道，且因患者无特异性表现，B超诊断缺乏相应的经验，在临床上容易发生漏诊及误诊，可能导致子宫破裂、大出血甚至子宫切除，患者因此丧失生育能力。目前仅有1篇关于子宫肌壁间妊娠合并宫内妊娠的个案报道，因患者无生育意愿，其治疗方式为宫腹腔镜联合下清除宫内妊娠及肌壁间妊娠物，未尝试保留宫内妊娠囊继续妊娠。本文报道了我院收治的1例IVF- ET术后发生子宫肌壁间妊娠合并宫内妊娠，经腹腔镜下异位病灶清除术及子宫修补术后，成功足月分娩的病例。

关于子宫肌壁间妊娠的病因目前暂不清楚，可能与子宫内膜受损或缺陷有关，如宫腔操作史、子宫浆膜面受损、子宫腺肌病、胚胎移植等。本文所报告的病例既往有盆腔手术史，且术中子宫表面与大网膜广泛粘连，胚胎移植后有发生子宫肌壁间妊娠的高危因素。

子宫肌壁间妊娠临床症状多表现为停经史、不同程度的腹痛、阴道流血等，但多数患者早期无症状，故多被误诊为输卵管间质部妊娠、宫角妊娠、残角妊娠、宫内早孕、滋养细胞疾病等。子宫肌壁间妊娠的早发现主要依赖孕早期首次超声影像。据文献报道首次超声的准确率可达78%。超声主要表现为：子宫肌层内可见孕囊或以混合回声为主，内见不规则液性暗区包块；孕囊或包块四周都环绕肌层，与子宫腔不连通，独立于内膜外；孕囊或包块内部及周边可见点条状血流信号，大部分可检测到典型的低阻滋养层血流特征；如包块已发生破裂，则以腹腔积血为主要表现，肌层及浆膜层回声不连续。本例患者因合并宫内妊娠，在临床工作中极易误诊为宫内双胎妊娠。患者宫内孕囊四周可见内膜样回声，故考虑宫内早孕；其旁边孕囊可见微弱胎心，但该孕囊位于内膜外，其周边见肌层回声，且与子宫腔不相通，故考虑为宫内妊娠合并肌壁间妊娠，在诊断上相对明确。如超声诊断不明确者，可考虑进一步行MRI检查，能清楚地辨别子宫解剖结构，明确孕囊的位置及其与子宫肌层、内膜的关系。主要表现为：病灶主体位于子宫肌壁内，T2W1子宫内膜高信号连续，子宫肌层等信号中断，呈膨胀性生长。病灶内部信号不均匀，可见囊泡状T1W1低信号影、T2W1高信号影，囊壁T2W1呈等信号或稍高信号或混杂T1W1低信号T2W1混杂等高信号。

目前对于子宫肌壁间妊娠的治疗主要根据患者的症状、生育期待、孕龄、孕囊位置、血HCG水平、血流动力学是否稳定等因素综合考虑后决定。主要治疗原则是保护宫内妊娠继续的同时有效去除异位妊娠病灶。

主要治疗方法包括：⑴ 腹腔镜或开腹手术。如患者生命体征平稳，孕周较小，有生育要求，术中可尽量清除妊娠物组织并行子宫修补术；但若患者孕周过大且患者无生育要求，血流动力学不稳定，可直接行子宫切除术；⑵ 超声引导下抽吸术。经阴道超声引导行穿刺术，术中抽吸胚芽组织，并局部注射氨甲喋呤(MTX)杀胚，大部分患者术后1月可恢复正常月经，术后3月病灶明显缩小，B超局部可见少许或不可见异常回声；⑶ 药物保守治疗。主要针对血流动力学稳定、血HCG<2 000 U/L、局部包块小于2.5 cm的患者，可考虑全身或局部使用MTX杀胚。

对于本例患者，如患者无生育要求，可参照既往个案报道行宫腹腔镜联合手术，术中彻底清除宫内妊娠及肌壁间妊娠病灶。但患者对宫内继续妊娠期望值较高，且超声提示宫内妊娠囊与肌壁间妊娠囊相隔较近，在处理上较为棘手。术前与超声科、辅助生殖中心、产科联合会诊评估，否决了经阴道超声抽吸术（因穿刺径线无法避免损伤宫内妊娠囊，其穿刺后局部无法使用MTX杀胚，术后残留的绒毛组织会持续生长，导致持续性异位妊娠），选择在腹腔镜下行妊娠物清除术。因子宫肌壁间妊娠囊向子宫浆膜面外凸不明显，为尽可能准确定位，故在术中采取经阴道超声辅助定位，选取浆膜层距子宫肌壁间孕囊的最小直径做切口，切开子宫见绒毛后，更换腹腔镜无损伤小抓钳清除绒毛组织，术中超声时刻监测器械的位置，避免过深损伤宫内孕囊，同时观察肌壁间妊娠组织逐渐减少，直至大部分消失。在手术操作过程中，尽量减少使用电凝止血，采用缝合止血方式，减少电凝所致的子宫肌层蛋白变性、伤口愈合不佳及电传导对妊娠孕囊的影响。待子宫肌壁间妊娠囊大部分清除后，采取双层间断缝合子宫肌层及浆膜层，术中务必严格止血，严密缝合子宫创面。术后第5天，B超提示子宫偏右侧角肌层内见2.6 cm×1.8 cm不均质稍高回声，可见血流信号，考虑为术后组织水肿、少许绒毛残留表现。孕12周行NT时仍提示子宫右侧角肌层内异常回声，但较术后第5天明显缩小，孕24周右侧角肌层未见明显异常，考虑组织逐渐缓慢吸收。

孕期进行子宫手术会导致子宫肌层完整性破坏，伴随孕产期出现子宫破裂的风险。避免子宫破裂同时尽可能延长孕周、减少早产的发生，是产科医生面临的难题。对该类患者应加强妊娠期管理，结合术中及孕期情况，制定个体化治疗方案。对于该患者孕期由辅助生殖中心、妇科、超声科、产科行多学科诊疗(MDT)管理，专人定期电话随访患者情况。每次超声检查均需关注子宫偏右侧角手术部位肌层厚度及连续性。孕期可进一步行MRI检查，评估子宫偏右侧角肌层厚度。同时建议患者居住于有抢救孕产妇及新生儿科力量的医院附近，嘱患者警惕腹痛、阴道流血等症状，如有上述表现及时前往医院。一篇回顾性分析文献提出在腹腔镜下清除宫角或输卵管间质部异位妊娠组织并继续宫内妊娠，约78.3%(119/152)可37孕周后分娩。因该患者孕期未出现任何不适，故期待妊娠至37周择期剖宫产，术中见子宫右侧角完整，表面血管稍有怒张，剖宫产术中术后均顺利。本文对该病例的诊断、治疗及孕期管理方式进行了报道，期望为该类患者的临床治疗提供更多参考。

文章来源：王倩, 秦弦，郝丽娟.子宫肌壁间妊娠合并宫内妊娠1例报道及文献复习[J].生殖医学杂志，2025,34(5):684-687.

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