在过去的5年里，每年9月，世界各地的一些地标都会亮起蓝绿色灯光，以庆祝多囊卵巢综合征（PCOS）宣传月。90年前，Dr.Stein和Leventhal发表论文，系统描述了7名女性月经不规律或闭经并伴有雄激素过多的症状，自那之后，我们每年都在对这种疾病的认知上取得巨大的进步。他们描述了在开腹手术中看到的增大的囊性卵巢，并对所有这些患者（其中6例20多岁）进行了卵巢楔形切除术。过去几十年中，在人类和动物模型证据的支持下，我们见证了这一慢性疾病在遗传学、病理生理学和临床表现的认知方面取得的显著进展。来自世界各地人群的数据表明此病患病率高（10% -20%），且有共同的遗传背景。多囊卵巢综合征目前被认为是一种临床表现多样的内分泌疾病，涉及生殖、心脏代谢、心理等诸多方面。尽管取得了这些显著的进展，但调查显示，患者在接受该病相关的管理和咨询时仍有很多困惑。

肥胖症的流行改变了多囊卵巢综合征患者的症状表现，并增加了生殖疾病和远期心血管疾病的风险。因地域和种族的不同，有些PCOS患者的队列研究中，肥胖的患病率竟高达50% - 70%。高体质指数青少年发生PCOS的风险增加，且PCOS患病率随体质指数分层增加而增加。因此，以生活方式干预作为初始治疗方法来预防和管理体重增加，并联合激素治疗，被推荐作为PCOS的一线治疗。

然而，生活方式管理能改善PCOS的症状吗？短期但设计良好的研究证明，减重可改善月经、降低雄激素水平、心血管疾病风险以及焦虑和抑郁评分相关。减重还可以增加排卵率，最终提高活产率。例如，在PCOS患者口服避孕药与减重的对比研究中，与直接使用促排卵药物相比，采用代餐和口服奥利司他进行强化生活方式干预，可以显著减轻体重，并提高排卵率和活产率。尽管有这些研究结果，但众所周知，长期的饮食调整或运动对大多数人来说很难坚持。

有关PCOS患者的体重管理还存在一些问题，需要特别关注。潜在的高胰岛素血症和高雄激素血症使这部分患者易发生中心性肥胖。尽管社交媒体宣传有“多囊卵巢综合征友好型”饮食，但没有一种方法更适合这一人群。对于PCOS患者来说，即便饮食与亲友相似，也很难减重，这使得她们感到异常挫败。此外，与PCOS相关的焦虑症和抑郁症高发，使得维持生活方式的改变更为不易。限制性的饮食建议通常在早期就开始实施，这会导致饮食失调和自我形象降低的恶性循环。因为体重管理是他们最关心的问题，他们迫切需要明确的指导——更重要的是，有效的治疗方法。

二甲双胍是一种控制体重的次优选择，通常从青春期开始服用。尽管有明显的胃肠道副作用，但患者长期服用，且对于用药的长期收益知之甚少。目前缺乏可全面治疗PCOS的新型药物，这增加了患者的负面情绪。对于年轻人群来说，减重手术是一种激进的干预措施，但对于PCOS患者而言，收益显著。队列研究报告，大多数患者的体重显著减轻能改善月经周期并使血清雄激素水平恢复正常。来自普通人群的数据明确显示减重可以缓解糖尿病，改善心脏代谢状况。然而，在体重快速下降期间受孕可能对胎儿和妊娠产生负面影响，因此建议术后1～2年妊娠。令人鼓舞的是，这些患者中的许多人能够在术后较长时间保持较低的体重。

肥胖现在被认为是一种慢性疾病。而胰高血糖素样肽受体激动剂（GLP1RAs）的上市为PCOS肥胖及其相关症状的治疗提供了一个令人兴奋的新契机。GLP1RAs可作用于肠道和大脑，增加饱腹感并调节食欲。通过仔细调整剂量，便秘、腹胀和恶心等常见副作用得以控制，并且大多数患者可以耐受增加剂量，并坚持长期用药。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）已批准GLP1RAs用于2型糖尿病、肥胖和降低心血管疾病风险的治疗，而近期的临床试验表明，GLP1RAs对与代谢功能障碍相关的脂肪性肝病、心力衰竭和阻塞性睡眠呼吸暂停患者有广泛益处。在大多数临床试验中，使用GLP1RA体重可减少10%～20%，这一效果显著优于PCOS人群改变生活方式和使用二甲双胍。此外，尽管GLP1RA并非PCOS的专用药物，但小型队列研究报告使用GLP1RA可改善PCOS症状。鉴于此药的重大影响，2024年Lasker-DeBakey临床医学研究奖授予了三位科学家，Joel Habener、Svetlana Mojsov和Lotte Bjerre knudsen。

未来PCOS相关肥胖的管理将何去何从？许多患者希望使用GLP1RAs，并寻求相关指导。这类减重药物疗效显著，耐受性好，依从性高，支持将其纳入PCOS管理路径。然而，仍存在一些挑战：例如生育年龄人群使用数据匮乏；供需不匹配；成本；胃肠道副作用以及抑郁等心理影响，不一而足。

对于生活方式干预效果不佳的PCOS伴肥胖患者，GLP1RAs或许能发挥有益作用。由于其中一些药物已获美国食品和药物管理局批准用于无糖尿病和血脂异常等其他合并症的单纯肥胖患者和一些PCOS患者。对于无生育要求的女性，建议联合使用GLP1RAs和激素避孕药，因为体重减轻会增加意外妊娠的几率。最近，关于“司美格鲁肽（Ozempic）婴儿”或者“O”婴儿的报道引起全球新闻界的关注。如果GLP1RA相关的体重减轻与月经恢复相关，那么一些无排卵患者可能怀孕就不足为奇了。然而，GLP1RAs是否会降低口服避孕药的疗效尚不明确，因为现有的大多数临床试验都将有妊娠风险的患者排除在外。同时，放置植入物或含孕激素的宫内节育器，联合使用GLP1RAs可以有效避孕和控制PCOS的其他症状。

由于青春期和成年早期即诊断为PCOS，这些年轻患者的药物治疗可以持续多久呢？此外，一旦他们有了合适的减重效果，是否需要长期用药呢？减重医学专家提醒我们，肥胖是一种慢性疾病，应告知患者可能需要长期治疗的可能性。这不禁让我们对在PCOS人群中广泛使用GLP1Ras产生疑虑，尤其是因为停药后体重容易反弹。当我们选择使用GLP1RAs治疗PCOS时，这些问题至关重要。目前，对于长期服用抗肥胖药物的患者需要严密监测，并建议患者同时进行运动，以防止肌肉丢失。

医疗保健服务提供者应向PCOS提供咨询，告知肥胖对生育结局的影响。包括行为干预的长期策略，尤其在尚未积极备孕前，获益最大。孕前早期的体重骤降不利妊娠。此外，在无意中同时接受GLP1RAs治疗的情况下，潜在的胚胎或胎儿损伤问题尚不明确，尽管最近一项基于登记注册的研究显示出生缺陷未增加。虽然我们不知道最佳停药间隔时间，但较为谨慎的建议是在尝试妊娠前停用GLP1RA 1 -2个月。应告知患者，停药后体重迅速反弹和饥饿感骤增。对于那些需要体外受精的患者，可以在使用GLP1RA的同时开始治疗，并冷冻胚胎供以后使用。虽然目前没有数据引起关注，但关于这些药物对卵母细胞的影响的信息有限。建议接受监测麻醉的患者在取卵前1周停用GLP1RA，因为胃排空减少可能增加误吸风险。

此外，还有其他一些有趣的问题：青春期前使用GLP1RA是否会降低PCOS的风险？体重增加会加重症状，那青春期用药的作用何在呢？如果妊娠期用药是安全的，是否有助于减少妊娠糖尿病和高血压呢？使用GLP1RAs时发生先天性异常，但并非GLP1RAs引起，我们能成功应对相关的法律索赔吗？

PCOS患者的综合治疗包括通过改变生活方式、药物治疗或减重手术治疗方法，进行体重管理。由于肥胖是一种慢性疾病，我们需要为患者提供长期管理的资源和最新方式。可以成功地应用于生殖内分泌实践的全新的治疗方法并不常有。这些药物的出现可能会给PCOS的治疗带来革命性的变化，但仍有一些问题有待解答。尽管有共识建议和联邦指南，但默认的做法是将有妊娠风险或已妊娠的女性排除在药物试验之外。我们总结了一些与使用GLP1RA相关的重要但尚未解决的问题，强调了在未来的试验中迫切需要纳入这些人群，以便为患者和医务人员提供更多信息。

参考文献：

Exploring new frontiers in the management of polycystic ovary syndrome associated obesity Dokras, Anuja et al. Fertility and Sterility, Volume 123, Issue 1, 5 - 7

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