摘要:颈动脉蹼是一种主要累及颈动脉分叉处和球部并凸出于管腔的双层膜状结构,是缺血性卒中的潜在危险因素之一｡颈动脉蹼可改变颈动脉管腔结构,导致血流动力学异常,局部易形成血栓,脱落后即可引发颅内动脉栓塞,是青年卒中的常见病因｡该文报道了1例颈动脉蹼致异位栓塞行机械取栓及颈动脉内膜切除术后再狭窄患者,以期为临床医师认识､诊断和治疗该疾病提供参考和启示｡

颈动脉蹼是青年卒中和隐源性卒中的潜在危险因素｡目前青年卒中的年龄范围尚无统一标准,较为公认的年龄范围为18~50岁｡据统计,全世界每年近200万青年人新发卒中事件｡相较于老年人群,青年缺血性卒中的病因更加复杂多样,诊断更为困难｡笔者报道1例由颈动脉蹼诱发局部血栓导致颅内栓塞事件的青年卒中患者,并对颈动脉蹼的发病机制､病理生理学特点､诊断及治疗进行了文献复习,以期为临床诊疗实践及进一步认识和研究该疾病提供参考｡

患者

男,40岁,因“突发左侧肢体不灵1h”于2022年2月7日19:03入住高密市人民医院急诊重症监护病房｡患者入院前1h无明显诱因出现左侧肢体活动不灵,无法持物,不能行走,无恶心､呕吐,无肢体抽搐｡既往体健,无高血压病､冠心病､糖尿病病史｡入院体格检查:体温36.5℃,脉搏78次/min,呼吸18次/min,血压152/96mmHg｡入院神经系统体格检查:意识清楚,言语模糊,对答切题,双眼球向右侧凝视,双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,直接､间接对光反射灵敏,左侧肢体肌力0级,肌张力低,右侧肢体肌力､肌张力正常,左侧肱二头肌､肱三头肌､跟腱､膝腱反射减弱,右侧肱二头肌､肱三头肌､跟腱､膝腱反射正常,双侧Babinski征阴性,脑膜刺激征阴性,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分22分,洼田饮水试验2级,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分8分｡19:10头部CT平扫未见明显出血征象,Alberta卒中项目早期CT评分9分;19:30头部MRI+MR血管成像(MRA)提示右侧脑梗死､右侧大脑中动脉闭塞｡初步诊断:急性脑梗死､右侧大脑中动脉闭塞｡根据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》,拟行机械取栓治疗｡患者家属知情同意后于19:50全身麻醉下行脑血管造影及支架取栓术,术中造影可见大脑中动脉M1段以远闭塞(图1a),应用取栓支架(HC*TDE-4mm×20mm;上海心玮医疗科技股份有限公司)取出1个4mm×3mm血栓(图1b,1c),术后即刻造影显示右侧大脑中动脉完全再通(改良脑梗死溶栓分级3级;图1d)｡术后第1天(2022年2月8日)神经系统体格检查:意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,左侧肢体肌力恢复至Ⅴ-级,肌张力正常,右侧肢体肌力､肌张力正常,双侧肱二头肌､肱三头肌､跟腱､膝腱反射正常,双侧Babinski征阴性,脑膜刺激征阴性,改良Rankin量表(mRS)评分1分｡心率90次/min,节律规整｡患者术后第1天病情平稳后转入急诊科病房,给予口服阿司匹林肠溶片100mg/次,1次/d,瑞舒伐他汀钙片10mg/次,1次/晚｡2022年2月10日､11日分别完善心脏超声､24h动态心电图,均未见明显异常｡2022年2月22日行经颅多普勒超声发泡试验,未见明显微栓子｡患者住院期间未能明确病因,于2022年2月23日出院｡出院时神经系统体格检查:意识清楚,言语流利,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角对称,伸舌居中,颈软,四肢活动自如,双侧Babinski征阴性,NIHSS评分0分,mRS评分0分｡嘱患者术后3､6个月复查,规律口服阿司匹林肠溶片100mg/次,1次/d,瑞舒伐他汀钙片10mg/次,1次/晚｡

患者于2022年6月16日复诊,颈动脉超声于右侧颈动脉分叉处后壁探及长7.8mm､厚0.8mm膜状回声,凸出于腔内,呈等信号征(图1e,1f),考虑颈动脉蹼｡2022年6月17日患者再次入住高密市人民医院急诊科病房,入院神经系统体格检查未见明显阳性体征｡2022年6月18日行头颈部CT血管成像(CTA)可见右侧颈动脉分叉处膜状低密度充盈缺损,提示右侧颈动脉蹼可能(图1g)｡为防止再次发生缺血事件,拟行右侧颈动脉内膜切除术｡完善术前检查并规律口服阿司匹林肠溶片100mg/次,1次/d,瑞舒伐他汀钙片10mg/次,1次/晚｡于2022年6月21日全身麻醉下行右侧颈动脉内膜切除术,术中可见右侧颈动脉内膜增生及纤维样蹼状改变,术中切除2cm×1cm凸向颈动脉后壁的隔膜样颈动脉内膜,质硬(未送病理;图1h)｡2022年6月23日复查头颈部CTA示右侧颈动脉血流通畅,管腔内异常凸起消失｡2022年6月25日复查颈动脉超声,示双侧颈内动脉管腔结构及血流速度无异常｡患者于2022年6月26日出院,出院时意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,心肺功能正常,四肢肌力､肌张力正常,自主活动灵活,mRS评分0分｡出院后规律口服阿司匹林肠溶片100mg/次,1次/d,瑞舒伐他汀钙片10mg/次,1次/晚｡

2023年11月25日患者因“头晕伴恶心呕吐1d”再次就诊于高密市人民医院急诊科,颈动脉彩色多普勒超声示右侧颈内动脉球部重度狭窄,狭窄率为90%(图1i)｡2023年11月26日患者入住高密市人民医院神经外科,拟行颈动脉支架置入术｡完善术前检查并规律口服阿司匹林肠溶片100mg/次,1次/d,氢氯吡格雷片75mg/次,1次/d,瑞舒伐他汀钙片10mg/次,1次/晚｡2023年11月29日局部麻醉下行脑血管造影检查,示右侧颈总动脉至颈内动脉球部重度狭窄,最狭窄处位于颈内动脉分叉处(图1j),保护伞保护下行球囊扩张导管(4.0mm×30.0mm PTA;波士顿科学公司,美国)扩张联合支架(WALLSTENT 9mm×40mm;波士顿科学公司,美国)置入术,术后即刻造影示患者血管成形良好(图1k)｡2023年11月30日复查颈动脉彩色多普勒超声,示支架贴壁良好,支架内血流通畅(图1l)｡患者于2023年11月30日出院,出院时神经系统体格检查:意识清楚,言语流利,肢体活动正常,mRS评分0分｡出院后规律口服阿司匹林肠溶片100mg/次,1次/d,氢氯吡格雷片75mg/次,1次/d,瑞舒伐他汀钙片10mg/次,1次/晚｡建议患者出院后1个月复查颈动脉超声,患者未如期至医院复查,电话随访患者诉无不适｡

讨论

颈动脉蹼是一种非典型性纤维肌发育不良,主要累及颈动脉分叉处和球部,为凸出于管腔的双层膜状结构,是隐源性卒中的病因之一,患者易反复发生卒中事件,复发率达17%~40%｡目前临床医师对颈动脉蹼尚缺乏普遍认识,易误诊为动脉粥样硬化斑块､溃疡性斑块或动脉夹层或漏诊｡颈动脉蹼诊断主要依靠CTA､MRA､DSA及颈动脉超声,其在CTA和MRA上的典型表现为凸出于颈动脉球部后侧壁的隔膜样结构,轴位上表现为管腔内的隔膜样结构;DSA上则表现为颈动脉球部的薄膜样充盈缺损以及对比剂排空延迟现象;血管超声特征性表现为位于颈动脉球部或分叉处的凸出于管壁的､尖端朝向颈内动脉(顺向)或者颈总动脉(逆向)的双层样中等回声,与管壁之间的夹角区域伴或不伴红细胞聚集以及血栓形成,血流在颈动脉蹼与管壁之间呈涡流改变｡对于颈动脉蹼的治疗目前尚无统一策略｡研究显示,抗血小板聚集治疗和抗凝治疗均不能有效预防颈动脉蹼所致卒中复发;卒中急性期溶栓治疗在颈动脉蹼相关脑梗死患者中同样适用;颈动脉内膜切除术可去除颈动脉蹼､恢复血管正常结构并预防卒中复发｡本例患者为青年卒中急性发病,急性期给予直接取栓治疗,实现了血管成功再通,术中DSA及术后心脏超声､发泡试验等辅助检查均未能明确卒中病因｡患者机械取栓术后复查时发现颈动脉蹼,再次查阅患者机械取栓术前(2022年2月7日)全脑血管造影,由于取栓术前头部MRA已提示右侧大脑中动脉闭塞,因此对右侧颈部血管颅外段造影未予以特别关注,故而漏诊｡本例患者考虑颈动脉蹼为卒中发生的根本原因,发生机制可能为颈动脉蹼改变了颈内动脉管腔结构而致血流动力学异常,血流淤滞及湍流形成血栓,血栓体积增大发生脱落并向远端移动,引起颅内动脉栓塞事件｡为预防卒中再次复发行颈动脉内膜切除术,术中切除颈动脉蹼｡术后给予积极抗血小板聚集等药物治疗,1年后复查显示颈动脉内膜切除后血管再次狭窄,行球囊扩张联合支架置入术,术后复查颈动脉彩色多普勒超声,示颈动脉血流通畅,狭窄明显改善｡研究显示,颈动脉内膜切除术后症状性颈动脉再狭窄发生率小于3%,无症状性颈动脉再狭窄发生率为9%~12%｡目前已有2种颈动脉内膜切除术后再狭窄机制被证实:(1)发生于术后2年内,特点为间质细胞增生;(2)通常发生于术后2年后,由动脉粥样硬化所致｡本例患者行颈动脉内膜切除术后2年内出现颈动脉无症状性再狭窄,原因可能与间质细胞增生有关｡颈动脉蹼本身为非典型性肌纤维发育不良,内膜切除术后或导致间质细胞增生,且本例患者颈动脉球囊扩张联合支架置入术中血管成形容易,因此考虑再狭窄为间质细胞增生所致｡

颈动脉蹼在临床中并不少见,其为隐源性卒中的重要病因之一,特别是在60岁以下的患者中,伴有同侧颈动脉蹼的卒中患者两年内卒中复发率高达20%,因此在临床工作中应予以重视｡本例患者的诊断与治疗过程提示,对临床诊疗中考虑异位栓塞的患者应给予完善的辅助检查,以减少对颈动脉蹼的漏诊｡颈动脉分叉平面斜切面的CTA多平面重建或可作为首选诊断方法｡未来需要大样本量､前瞻性研究进一步探讨颈动脉蹼的形态及临床特征与卒中发生的关系,筛选出卒中复发的高危人群,并比较不同治疗方式的临床疗效,从而为患者提供个性化诊疗策略｡

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