反复腰痛腹泻的王先生

患者王先生，今年26岁，从10余年前开始无明显诱因出现反复右侧踝关节疼痛，疼痛持续1天至数天后可自行好转，10年间关节疼痛反复发作，由右侧踝关节逐渐发展至双侧近端指间关节、右侧腕关节、右侧肩关节，伴腰骶部疼痛，疼痛性质如前。除偶有服用中药外，王先生未重视关节痛的情况；在关节痛的过程中，王先生出现了反复上腹部绞痛、反复口腔溃疡及反复腹泻，腹泻严重时每天最多可腹泻10次。1年前王先生因“右眼葡萄膜炎”，曾于当地医院治疗，服药2月后好转（具体不详），自诉服药期间口腔溃疡及关节疼痛稍好转，葡萄膜炎好转后停药，停药后以上症状再次加重，并且出现左侧髋关节、左膝关节，左踝关节疼痛，休息后及固定姿势后可出现关节僵硬，活动关节后可缓解，近期患者因腹痛腹泻明显，进食困难，出现明显消瘦，体重下降十余斤。为进一步诊治，他来到广医三院风湿科就诊，门诊拟“强直性脊柱炎？”收住我科。

入院后，医生询问王先生家族史，发现其母亲亦有反复腰背疼痛病史，未诊治。同时医生对王先生进行了一系列体检，发现王先生十分消瘦，身高170cm，体重只有 45KG，BMI 15.7，存在严重营养不良。

阳性体征

腹肌稍紧张，上腹部有压痛，无反跳痛，右侧中指近端指间关节、双侧膝关节、左侧踝关节肿胀，右侧中指近端指间关节、右侧膝关节压痛。左侧浮髌试验阳性，右侧4字试验阳性，枕墙距1cm，指趾距离32cm，Schober试验：1cm。胸廓扩张度4cm。

检查结果

入院后根据王先生的情况，风湿科医生完善了一系列检查，发现了以下情况：

实验室检查：

HLA-B27:阳性  

血沉：54mm/H  

超敏C反应蛋白：85.79mg/L

骨盆正位片

双侧骶髂关节间隙消失，骶髂关节骨性融合，可符合强直性脊柱炎改变。

骨盆正位片

骨盆正位片

双侧骶髂关节间隙消失，骶髂关节骨性融合，可符合强直性脊柱炎改变。

全脊柱拼接片：脊柱轻度侧弯（详见上图），请结合临床；2.双侧骶髂关节及颈椎改变，考虑强直性脊柱炎可能，请结合临床病史及相关实验室检查考虑；3.腰椎生理曲度变直，拟腰5/骶1椎间盘变性。

骶髂关节MR平扫：双侧骶髂关节骨关面欠清，关节间隙稍模糊，呈融合趋势，两侧骶髂关节面下见片状稍长T1长T2异常信号影，T2WI/SPIR呈高信号；余骨盆构成骨未见特殊，周围软组织信号未见异常。双侧骶髂关节改变可符合强直性脊柱炎MR表现。

患者有反复腹泻，现有便秘，表现为腹泻与便秘交替，考虑存在肠道病变，予安排完善肠镜检查进一步明确病因，评估肠道病变情况。

结肠镜检查

结肠镜检查提示：散在点状糜烂，结肠镜下取活检送病理：中度活动性肠炎伴糜烂。进一步完善胶囊内镜：小肠多发溃疡、糜烂。

最终诊断

综合以上情况，最终王先生被诊断为：1.强直性脊柱炎 （1）肠炎（免疫相关） （2）右眼葡萄膜炎[色素膜炎]（陈旧性） 2.重度营养不良伴消瘦。

科普时刻

什么是强直性脊柱炎？

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织，也可侵犯外周关节，严重时可出现脊柱的畸形和强直；该病起病隐匿，患者逐渐出现腰骶部疼痛感或僵硬感，多于半夜，晨起或久坐后明显，活动后症状可减轻；发病年龄通常见于15-40岁人群，男性患病高于女性，男：女患病率约为2~4:1。

除腰骶部疼痛外，附着点炎也是强直性脊柱炎的典型特征，表现为跟腱，足底，胸部及肋骨连接等处疼痛或压痛

外周关节受累是常见的表现，多表现为下肢的非对称性关节肿痛，部分患者可在外周关节出现症状后数年才出现腰背痛症状，本文中的王先生就是在出现下肢的症状之后数年才出现了腰背痛的症状。

强直性脊柱炎的关节外表现有哪些？

除关节症状外，强直性脊柱炎亦有关节外表现，常见症状包括前葡萄膜炎，炎症性肠炎等；统计显示25%-35%的强直性脊柱炎患者出现葡萄膜炎，通常以男性患者多见，患者在确诊强直性脊柱炎前，曾出现葡萄膜炎，其实也是强直性脊柱炎的症状之一；约50%的强直性脊柱炎患者经肠道组织血检查可检出回肠和结肠黏膜炎症，通常没有症状，约4%-6%的患者可出现有症状的炎症性肠病，本文中的王先生除了葡萄膜炎外，亦出现了反复腹痛腹泻，经肠镜和活组织检查确诊了炎症性肠病，结合他的基础病强直性脊柱炎，可以明确他的腹痛腹泻，是强直性脊柱炎所致的关节外表现炎症性肠病导致的，而且因为腹泻时间太长，导致了重度的营养不良。

强直性脊柱炎的辅助检查有哪些特点？

1、HLA-B27:我国约90%的强直性脊柱炎患者HLA-B27为阳性，但该指标阴性不是排除强直性脊柱炎的手段，需要结合临床表现和影像学检查进行诊断

2、X线检查：可看到骶髂关节软骨下骨模糊，关节间隙模糊甚至关节融合等表现；在脊柱上可以见到“竹节样变”等特征性改变

3、骶髂关MRI:可现实畸形炎症改变及结构性损伤改变，可以更早的发现强直性脊柱炎患者的骶髂关节病变。

强直性脊柱炎的药物治疗有哪些？

1、非甾体抗炎药物：可快速改善腰背痛症状，减轻关节肿胀，对于改善症状治疗为首选，常见的非甾体药物有：双氯芬酸钠，塞来昔吧，依托考昔等等

2、生物制剂： 包括肿瘤坏死因子抑制因子和白细胞介素-17抑制剂等，其中单克隆抗体类肿瘤坏死因子抑制剂如阿达木单抗，英夫利息单抗等对葡萄膜炎剂炎症性肠病有较明确疗效，而白细胞介素-17药物司库奇尤单抗则应慎用于活动性葡萄膜炎和炎症性肠病患者

3、其它药物：包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特及沙利度胺等；其中柳氮磺吡啶亦应用于炎症性肠病患者，而沙利度胺可显著改善部分难治性强直性脊椎炎男性患者的临床症状，血沉和C反应蛋白。

住院期间，医生在明确王先生的诊断后，给予沙利度胺联合阿达木单抗联合治疗的方案，综合营养支持治疗等，王先生的关节痛及腹泻症状得到了明显的改善，不久便顺利出院了。3周后复查血沉 17 mm/H，超敏C反应蛋白：0.48mg/L。

总结

强直性脊柱炎，在风湿性疾病中并不少见，当出现不明原因腰背痛，交替性臀部疼痛或外周关节疼痛，且疼痛表现为休息时加重，活动后缓解特点时，要予以重视，及时前往风湿科门诊找专科医生明确情况。

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