慢性心力衰竭（heart failure，HF）对于患者、照护者及医疗保健系统而言是最具挑战性的疾病之一。2021年欧洲心力衰竭指南对HF主要药物治疗的推荐进行了根本性更改，建议同时启动目前四种主要的HF药物。四联疗法包括：首先是血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]、血管紧张素受体阻滞剂[ARB]或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂[ARNI]；其次是β受体阻滞剂[BB]；第三是盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]；第四是钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂[SGLT2i]。所有药物类型均已证实可降低再住院率和死亡率，以及减轻症状本身负担。此外，在需要治疗液体潴留和维持血容量正常的情况下，建议使用尽可能低的剂量的袢利尿剂。本研究旨在探究这种联合疗法（而非过时的双药ACEI/ARB和BB疗法）是否能在降低死亡率和再入院率方面取得良好效果，并评估在临床常规治疗中是否已观察到采用这种新疗法的人数有所增加。

本研究使用了德国全国范围内因心衰主要诊断而住院的患者（射血分数降低）在德国最大的公立医疗保险公司（AOK）的匿名理赔（2019年至2021年间）数据。排除诊断为先天性异常、移植和哮喘。同时排除年龄小于30岁的患者、前一年因心衰住院的患者，以及在首次住院后90天内药物数据不完整的患者。此外，在首次住院时新冠病毒检测呈阳性的心衰患者也被排除在外。分析了首次住院后91-365天内的死亡率和再入院率，并比较了药物对预后的影响。

共纳入 315,342 例因心力衰竭住院的病例（中位数80岁，53.7%为女性）。心力衰竭药物处方率如下：ACEI 46.3%、ARB 31.8%、ARNI 12.1%、BB 80.9%、MRA 35.6%、SGLT2i 7.3%。两种药物联合治疗的处方率为35.9%，四种药物联合治疗的处方率为3.7%。总死亡率为18.0%，全因再入院率为32.0%，心力衰竭再入院率为16.0%。四药疗法的死亡风险显著低于双药疗法（校正HR = 0.92 [95% CI 0.86-0.97]）。四药疗法的Kaplan-Meier生存率为88.2% [95% CI: 87.6%-88.8%]，双药疗法的Kaplan-Meier生存率为83.1% [95% CI: 82.9%-83.3%]）。全因再入院率（HR = 0.76 [0.73-0.80]）和心力衰竭再入院率（HR = 0.90 [0.85-0.95]）也显示出类似的益处。

图1：根据两种或四种心衰药物的组合，使用Kaplan-Meier分析评估（A）生存率以及（B）非全因再入院和（C）非心衰再入院的生存率

值得注意的是，本研究也存在一定的局限性。如药物的使用和剂量未详细报告，且本研究在COVID-19大流行期间进行，可能因患者随访受限而影响结果，潜在地导致药物处方与实际依从性之间存在一定程度的不确定性。因此，应谨慎解读处方数据对结果的影响。

综上所述，本研究表明，在心力衰竭（HF）住院后的第一年，新指南推荐的四药疗法在降低死亡率和全因/HF再入院方面可能比双药疗法具有优越性。因此，本研究明确支持了当前欧洲心脏病学会（ESC）指南实践和先前随机对照试验的发现。本研究结果需要在更新且更大规模的真实世界分析中加以验证。

原始出处：

Möckel M, Pudasaini S, Feldmann K, Baberg HT, Levenson B, Malzahn J, Mansky T, Michels G, Günster C, Jeschke E. Prescription of guideline-directed medical therapy in heart failure: impact on mortality and readmission. ESC Heart Fail. 2025 Apr 29. doi: 10.1002/ehf2.15280. Epub ahead of print. PMID: 40302030.

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