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CRRT 在重症患者救治中具有不可替代的作用,其复杂性与患者个体差异要求建立标准化操作流程。以下结合专业文献,从评估、处方制定、治疗监测三大核心环节展开阐述,为临床实践提供参考。
一、CRRT 治疗必要性评估:把握适应证、禁忌证与启动时机
(一)适应证判断
绝对指征(需立即干预)
利尿剂抵抗的容量过负荷(如急性肺水肿);
严重高钾血症(血钾>6.5 mmol/L)或伴心脏毒性的血钾快速升高;
严重代谢性酸中毒(pH<7.1)。
相对指征(需综合评估)
肾性疾病:血流动力学不稳定的 AKI 患者,或合并脑水肿、颅高压的 AKI 患者(无法耐受传统血液透析的液体波动);
非肾性疾病:顽固性液体过负荷、感染性休克、急性肝衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
(二)禁忌证与风险应对
慎用情况(非绝对禁忌)
无法建立有效血管通路;难以纠正的低血压;恶病质(如晚期恶性肿瘤)。
特殊人群处理
对凝血功能障碍或活动性出血患者,可采用无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝(需监测离子钙浓度)。
(三)治疗时机选择
紧急启动:出现危及生命的容量超负荷(如急性肺水肿)、严重电解质紊乱或酸碱失衡时,应立即开始 CRRT。
早期干预
重症 AKI 患者:参考 KDIGO 指南,AKI 2 期(血清肌酐增至基线 2~3 倍或尿量<0.5 ml/kg/h 持续 12 小时)可考虑启动;
心脏术后 AKI 合并容量负荷患者:尽早通过 CRRT 实现液体平衡。
二、CRRT 处方制定:精准化目标导向治疗
(一)治疗目标与模式选择
核心目标:纠正容量失衡、清除代谢废物、维持电解质与酸碱平衡,必要时调控体温(如高热患者)。
常用模式:包括连续性静脉 - 静脉血液滤过(CVVH)、血液透析滤过(CVVHDF)、血液灌流(HP)等,需根据溶质清除需求(如小分子毒素选 CVVHD,中大分子毒素选 CVVH 或 HP)选择。
(二)处方关键要素
1. 血管通路建立
优先顺序:右侧颈内静脉(首选)>股静脉(次选)>左侧颈内静脉;
禁忌建议:AKI 3 期患者避免选择锁骨下静脉(易致血管狭窄)。
2. 滤器选择
核心标准:
超滤系数≥50 ml/(h・mmHg),合成膜材质(血液相容性好);
膜面积依据患者体表面积调整(如体重<60 kg 选 0.8~1.2 m²,体重>80 kg 选 1.4~1.8 m²);
更换周期:每 12~24 小时更换滤器(吸附能力饱和后需及时更换以保证清除效率)。
3. 置换液 / 透析液选择
首选方案:商品化成品置换液(无菌、无热源,电解质浓度标准化);
替代方案:在线生产置换液(需严格监测细菌培养)或手工配制液(仅适用于紧急情况)。
(四)凝血功能监测
5. 治疗剂量与参数设定
剂量标准:
目标剂量:20~25 ml/(kg・h)(体重标化流出液容积);
前稀释模式:剂量需增加 5%~10%(补偿溶质稀释效应);
达标要求:每 24 小时评估达成剂量,需≥处方剂量的 80%。
初始参数设置
血流速(BFR):血流动力学不稳定者从 50~100 ml/min 起始,稳定后逐步升至 150~200 ml/min;
超滤率(UFR):根据容量目标计算,公式:
净脱水量 = 目标平衡量 +(总入量 - 总出量),
净脱水速率 = 净脱水量 / 治疗时间;
稀释方式:CVVHDF 模式优先选择后稀释(溶质清除效率高,需确保充分抗凝);
透析液流速(DFR):建议 20 ml/(kg・h)。
三、CRRT 治疗监测与动态调整:全周期精细化管理
(一)容量与血流动力学监测
评估指标:
临床表现:水肿程度、肺部啰音、颈静脉充盈度;
客观参数:CVP、ScvO₂、Pa-cvCO₂、重症超声下腔静脉变异度(每 4~6 小时评估,必要时每小时);
调整策略:根据容量负荷实时调整超滤速率,避免低血压或组织低灌注。
(二)溶质清除效能监测
核心指标:
血清尿素氮(BUN)、超滤液尿素氮(FUN):每日检测,计算 FUN/BUN 比值(反映滤器通透效率,理想值>0.6);
治疗剂量调整:若小分子清除不足,可增加置换液流速或延长治疗时间。
(三)电解质与酸碱平衡监测
检测频率:
血钾、血钠、碳酸氢根:每 4~6 小时检测;
血镁、血磷:每日检测;
干预措施:根据检测结果调整置换液配方(如高钾血症时降低置换液钾浓度,酸中毒时增加碳酸氢盐剂量)。
(四)凝血功能监测
后才揭穿并宣告捉弄对象为“愚人”。
四、CRRT 停止时机评估
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