创伤弧菌与霍乱弧菌、肠炎弧菌并列为人类感染疾病之三大弧菌之一。如果伤口暴露在含有这种细菌的海水中，创伤弧菌会在伤口上繁殖，可能引发溃烂，甚至导致组织坏死。近期，浙江省人民医院俞云松教授分享“创伤弧菌感染的诊治”，感染前沿特将精华内容整理成文，以飨读者。

弧菌属特点和主要菌株

弧菌属细菌普遍存在于水环境中，依赖Na⁺生长。它们能引发一系列人类疾病，包括腹泻、软组织感染、脓毒症等，这些感染常与外伤或接触海水、河水有关。与人类感染密切相关的菌株包括霍乱弧菌（引发霍乱）、拟态弧菌（引起腹泻）、副溶血弧菌（细菌性食源性疾病）、创伤弧菌（脓毒症和伤口感染）、溶藻弧菌（耳和伤口感染）、河流弧菌和氟尼斯弧菌（散发腹泻）。

创伤弧菌

创伤弧菌是弧菌属的一种，为革兰阴性、嗜盐、嗜碱的海洋致病菌。它常见于亚热带沿海地区，通过生食海产品或开放性伤口接触感染人类。其形态多样，有鞭毛但无芽孢，能在需氧和厌氧环境下生长。常寄生于贝壳类生物，室温下易在海产品中繁殖，处理不当易致人类感染。创伤弧菌分为1、2、3型，其中1型为主要人类感染病原体。

创伤弧菌感染

创伤弧菌感染主要导致肠道和皮肤软组织病变。肠道感染症状包括腹泻、恶心呕吐、胃痉挛、寒战发热和败血症；皮肤软组织感染则表现为蜂窝织炎，严重者可导致肌肉感染和组织破坏。对于治疗，美国CDC推荐三代头孢菌素联合四环素类，而我国2018年诊疗方案则建议早期联合使用三代头孢菌素和喹诺酮类药物，疗程7-10天。及时处理感染病灶对改善预后至关重要。

创伤弧菌感染流行病学

创伤弧菌感染主要通过生食带菌海产品和破损创口接触海水传播，近年病例增加。易感人群包括慢性肝病患者、长期嗜酒者、血色病患者及免疫功能低下者，男性更易感。感染后潜伏期多为7-14天，病例散发但具明显区域性和季节性。

超95%的致死性感染发生在亚热带地区，如北半球西太平洋和大西洋沿岸。我国主要在台湾、香港及东南沿海流行，夏季海面水温23-29℃为发病高峰。因此，预防创伤弧菌感染需注意饮食卫生和避免伤口接触污染海水。

创伤弧菌致病机制

1.宿主环境耐受：对胃酸的耐受增强（cadC、cadB、cadA上调）；荚膜多糖（CPS）抵抗免疫细胞的吞噬。

2.铁摄取：血清过量铁元素可显著提高创伤弧菌的半数致死率和病原体负载，菌体依赖多种铁摄取系统(邻苯二酚铁载体、异羟肟酸铁载体等)。

3.细胞损伤与细胞毒作用：创伤弧菌毒力因子包括溶细胞素、金属蛋白酶、RtxA1、LPS 等多种，可直接造成细胞损伤作用。

4.毒力的调控：cAMP-CAMP受体蛋白系统（CRP系统）调控着细菌毒力。

创伤弧菌感染分型

创伤弧菌感染可分为三种主要类型：原发性脓毒症、创伤感染和胃肠炎。原发性脓毒症占比最高，达43.1%，病情严重，可危及生命。创伤感染占45.9%，通常因身体原有创口接触带菌海水或被海生动物刺伤而感染，表现为皮肤、肌肉坏死，并可能迅速发展为继发性脓毒症，严重时需截肢。胃肠炎占比最少，约为5%，主要表现为腹痛、腹泻等消化道症状，症状较轻，通常无需住院。此外，还有罕见病例报道，如创伤弧菌性肺炎、扁桃体炎、脑膜炎等，表明其感染部位多样，对健康的威胁不容忽视。

坏死性筋膜炎的及时诊断

血液检查：血小板可显著降低、凝血功能明显障碍、代谢性酸中毒及肝肾功能损害。血清肌酸激酶（CK）可反映局部病变的严重程度。凝血因子AT Ⅲ活性水平可以作为判断病情严重程度的指标之一。

影像学检查：影像学检查可以协助判断病灶局部及重要脏器的受累情况。MRI检测在脂肪抑制T2加权图像中深筋膜增厚（＞3mm）是诊断坏死性筋膜炎的重要标志。

创伤弧菌脓毒症的及时诊断

原发性脓毒症：常见于生食牡蛎等贝壳类海鲜后，病原体通过胃肠道入血，暴发脓毒症。主要表现包括急起发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损，多于48h内进展为脓毒性休克及多脏器功能衰竭，病死率超过50%以上。

继发性脓毒症：明显的皮损往往从下肢远端开始，包括斑丘疹、荨麻疹、多行性红斑和蜂窝组织炎，伴张力性水疱并迅速转为典型的紫色血性大疱，快速进展，数小时内可累及整个下肢，甚至躯干。

Sepsis定义3.0版

♦ 强调sepsis指宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍。

♦ 非ICU患者（院前/急诊/病房)：感染或可感染+qSOFA≥2来快速筛查。qSOFA评分包括：收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次/min，意识改变。

♦ 脓毒症（sepsis）：感染或可疑感染+SOFA＞增加2分及以上（除外慢性病造成的SOFA单项得分）。

♦ 脓毒性休克（septic shock）：指sepsis患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持MAP≥65mmHg，且LAC＞2mmol/L。

脓毒症和脓毒性休克筛查

对于医院和卫生系统，建议使用脓毒症质量改进计划，包括对急性、危重患者进行脓毒症筛查，并采用标准方案进行治疗（脓毒症筛查：强推荐，中等质量证据）。2016版推荐医院及住院系统针对脓毒症制定工作改进方案，包括对急诊、高危脓毒症患者进行筛查。

与SIRS、NEWS或MEWS相比，建议不要使用qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具（强推荐，中等质量证据）。

对于怀疑有脓毒症的患者，建议测量血乳酸（弱推荐，低质量证据）。

创伤弧菌脓毒症临床诊断标准

1.快速进展的局部病变：24-48h内出现皮肤、肌肉损害，常见下肢局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、血疱、坏死等，病变数小时内加重扩展。

2.不断恶化的全身情况：大多24-48h出现低血压或休克，迅速出现MODS的症状与体征。

3.发病时间和伴随症状：4-11月份发病，可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。

4.有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史。

次要依据：患者为海边居民，发病前1周有生吃海鲜史，或海鲜刺伤、带伤肢体接触海水史。

凡符合以上1-4点主要标准，并可能伴有次要依据的患者，可做出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。

创伤弧菌病原体检测方法

1.涂片检查：为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是否有病原菌存在。

2.病原培养：下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和细菌培养。

3.抗原/抗体滴度检查：从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定、酶联免疫吸附试验等。

4.DNA检测方法：如具有快速简便的特点的聚合酶链式反应(PCR)具有敏感度高、快速等优点。

5.基于宏基因组、全基因组测序和T2磁共振技术等的病原诊断。

创伤弧菌脓毒症综合救治

1.初始液体复苏：对于存在组织低灌注的患者（血乳酸水平＞2mmol/L），初始3h内以不少于30mL/kg的液体复苏，首选晶体液。

2.抗菌药物的选择：早期、联合、足量。在诊断成立1h内尽快静脉使用敏感抗菌药物治疗。推荐使用三代头孢菌素（头孢哌酮等）联合喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星等）治疗7-10d。不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。

3.感染灶处理：及早外科干预有助于改善预后。

创伤弧菌脓毒症的诊治流程

早期识别并及早启动多学科联合（MDT）抢救是创伤弧菌脓毒症救治的关键。

三代头孢菌素联合治疗创伤弧菌感染

韩国进行了一项跨越25年的多中心研究，专注于创伤弧菌感染的治疗方法。研究涵盖了1991至2016年期间经培养确诊的218例患者，这些患者主要患有血流感染和坏死性皮肤感染，病情严重，30天内病死率高达61%。为寻找最佳治疗方案，研究者将患者分为六个治疗组，包括TGC单独治疗、TGC联合多西环素、TGC联合环丙沙星等。

结果显示，TGC与环丙沙星联合治疗组的患者30天内存活率最高，达到了54%。这一研究结果表明，对于创伤弧菌感染，采用TGC和环丙沙星联合治疗的策略可能更为有效，有助于提高患者的生存率。

替加环素联合环丙沙星治疗创伤弧菌败血症

一项研究通过小鼠模型探讨替加环素联合环丙沙星治疗创伤弧菌败血症的效果。实验结果显示，在3/4MIC浓度下，替加环素和环丙沙星显示出协同作用，能有效抑制细菌生长。对比治疗策略中，替加环素联合环丙沙星治疗的小鼠96小时存活率高达71%，显著高于头孢噻肟联合米诺环素治疗的42%，同时也高于替加环素和环丙沙星单独治疗的效果。

这一研究为创伤弧菌败血症的治疗提供了新的联合用药策略，显示出替加环素与环丙沙星联合使用的潜在优势。

抗菌蓝光治疗创伤弧菌感染

一项研究使用抗菌蓝光（aBL，405nm波长）治疗创伤弧菌皮肤感染。体外实验显示aBL在特定光照条件下能有效杀灭创伤弧菌，并显著提升细胞内ROS水平。进一步在小鼠皮肤感染模型中，aBL治疗显著提高了雌性和雄性小鼠的存活率，分别为81%和86%，远高于未治疗组。

这一发现表明，抗菌蓝光可能成为未来治疗创伤弧菌感染的有效方案，具有潜在的广泛应用前景。

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