前言：现在的肺结节手术即使是县级医院也有许多是开展的，因为查出结节的实在是多。大三甲医院的胸外科更是动不动一年的肺手术量就是大几千台，多的上万台。可实际上大部分检查发现的肺结节即使是肺癌，也是非常早期，其中很大比例的都是亚肺切除就可以。但到底选择楔形切除还是肺段切除，抑或机器人辅助下的肺段切除，也或者术中快速切片示微浸润或浸润性腺癌并进一步切除肺叶的都有。因为本身指南的规定并不具体，早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。所以才乱，才怎么切都符合指南精神。这时候，结友遇到的医生是什么样的理念就显得无比重要，术前的沟通与对自己病情的了解也非常重要，只有对病情有更全面的了解，并对肺结节过去、现在与未来有更理性的认识，才有可能在医生给出不同的诊疗方案时选择对自己最为有利的方案。可以许多大医院却实在太忙，或者大教授并不太注重与患者的充分沟通，也就是说在大的医学中心，患者的参与度很低，在诊疗行为中缺乏参与感，被动接受的意味更明显些。前段时间有位黑龙江的同道，他的妯娌（老公的弟媳）查出肺结节，不远千里建议结友来杭州市第一人民医院找我们团队手术。何以放弃当地的大医院，从祖国边陲绥芬河来到地处江南的西子湖畔手术？信任！交到我们团队手上放心，是远赴杭州的动力。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影3年。

现病史：

患者3年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-3-8于当地医院复查胸部（含纵隔）CT平扫提示：双肺纤维斑索影，右侧甲状腺增大、囊变，多发肝囊肿。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先来看同道发我的当地不同时间拍的在上主病灶的情况：

2022年时右肺上叶结节偏模糊，也较小，当然片子不太清楚，是胶片翻拍的。

2023年5月时此灶较前片子质量好些，是磨玻璃结节伴边缘毛糙不平，有血管进入穿行，灶内有空泡征的样子。整体轮廓较为清楚，要考虑肿瘤范畴的。

到了2025年3月，病灶内显得实性成分较明显，较2023年是有进展的。

再看到我们医院后复查的影像：

病灶1：右肺尖微小结节，点状，太小不确切是什么性质。

病灶2：右上叶尖段微小磨玻璃结节，轮廓较清，磨玻璃密度，但太小，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小。

病灶3：右上叶磨玻璃结节，整体轮廓较清，密度稍不均，但总体也还小，风险不算大。

病灶4：也即主病灶出现，密度很淡，轮廓较清。

磨玻璃密度伴稍不均质。

有小血管进入，灶内有少许偏实性成分，整体轮廓与边界清楚。

小血管进入，有少许实性居分，表面不平。

灶内小空泡征，有血管穿行。

灶内空泡征，微小血管进入，表面毛糙不平，整体轮廓较清。

病灶边缘略显毛糙，小血管进入明显，灶内小空泡明显。

边缘区小但轮廓也清。

病灶5：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能。

病灶6：右上叶微小结节，轮廓较清，但太小了，考虑肺泡上皮增生可能。

病灶7：右上叶较中间的位置有微小结节，不太纯，但太小。考虑不典型增生可能性。

病灶8：右上叶胸膜下小结节，纯且轮廓清楚。考虑肺泡上皮增生可能。

病灶9：右中叶实性小结节，贴着小血管，考虑良性可能性大，但由于有这么多磨玻璃结节考虑肿瘤范畴的在，所以这结节若恶性范畴，则容易是浸润性腺癌，当然总体密度太高，良性的可能性大些。

病灶10：右下叶胸膜下小结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶11：右下叶胸膜下小结节，磨玻璃密度，贴着胸膜，考虑肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶12：左下叶微小结节，太小了，但轮廓也是清的，考虑肺泡上皮增生可能。

临床考虑：

1、诊断问题：病灶4是主病灶，按同道发来的随访对比情况，此灶是有进展的，而且目前密度不太纯，也有微小血管进入及空泡征，考虑至少是微浸润性腺癌可能性大，也无法完全除外浸润性贴壁为主型。其余病灶都太小，风险是低的，但多也是肺泡上皮增生或不典型增生之类，近期风险小。

2、手术问题：由于主病灶随访进展且有一定风险，加上位置是能够楔形切除的位置，我是倾向单孔胸腔镜下切了比较稳妥。但右侧若手术了，其他的要不要处理？都考虑切除显然创伤过大，也必要性不强。我们考虑病灶9虽然良性可能性大些，但如前所述，由于多数结节是恶性范畴的，所以此灶如果也真的是恶性，那密度较高，反而风险较大些，加上位置在边上，也可以考虑楔形切除。病灶11虽密度低，但紧贴胸膜，如果术中能直接看到，局部切了化验下也是可行的。此外病灶4以上的肺尖部分相对较为集中，还有3处结节，但都太小，切了也不一定摸得到，但若将病灶4及以上部分的肺尖切除，则将病灶1到病灶4都是切除了的，而切掉肺尖与只切除病灶4在肺组织切除的范围上相差并不太大，因为病灶4本身也较深，切除也不是太少的。

最后结果：

经过与结友以及其亲戚的充分沟通，最后考虑按我们的想法切除右肺尖部分以及中叶与下叶的小的楔形切除带掉病灶9和病灶11。

上叶病灶的定位定在同平面就可以了，手术时将此定位标志以上部分均切除便可。

中叶病灶定位钩定在结节处。

上叶结节剖面灰白，无包膜，质较硬，肉眼看也是像恶性的。

中叶结节较小，略显灰白点。

下叶结节密度略异常，但太小，无法说是典型恶性的样子。

常规病理出来示：上叶主病灶微浸润性腺癌，中叶与下叶结节是不典型增生。这与术前影像也是符合的。中叶结节考虑大概是有间质淋巴细胞浸润及成纤维细胞栓的关系。

结友出院后送来专门定做的锦旗。

我查了下，从绥芬河到杭州要2700公里左右。

感悟：

跨越2700公里，从黑龙江绥芬河到浙江杭州，这份信任真的无比令人动容！其实这手术我们的决策与实施的术式并不复杂，甚至是很简单的，但我想肺结节的诊断与治疗，最关键的并不应该是将手术做得如何复杂，而是以下几点：1、术前影像上的精准判断，这是实施手术干预还是随访的依据，是干预时机选择的关键，开早了或开迟了都不是最优解；2、在肺结节如此多发，而又多为早早期的情况下，如何以最小的创伤切除更少的肺组织，将手术往简单了做才是应该追求的。若是本可楔形切除的，往复杂了做，做肺段或机器人手术，对患者来说或许并非最优；3、充分的沟通与利弊考虑的详细解释，让患者充分了解自己的病情，以及不同选择的好处与弊端，从而做出更合理的知情同意是我们应该努力追求并做到的。

Tags： 信任感动：跨越2700公里，从祖国边陲到浙江杭州，这份信任弥足珍贵！