在心内科的日常工作中，超声心动图就像第三只眼睛，让医生能"看见"心脏的一举一动。没有超声心动图的心内科，就像是没有CT的神经科一样。今天我们根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》、《中国成人心力衰竭超声心动图规范化检查专家共识》，分享超声心动图在心力衰竭诊疗中的相关知识，请各位心超老师多多指正。

心力衰竭的多维分类与超声评估 

当患者气喘吁吁地走进诊室，抱怨"爬一层楼就喘不上气"或"脚踝肿得穿不进鞋"时，医生往往会想到心衰。但心衰不是一个简单的诊断，而是一幅复杂的临床图景。

在临床实践中，许多医生容易陷入一个误区：过度依赖射血分数。实际上，心衰患者可能表现各异：

• 有些患者射血分数严重降低却几乎没有症状

• 有些患者射血分数正常却严重气促

• 有些患者则在治疗后射血分数有所改善，但临床预后仍不容乐观

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》，心力衰竭现在被细分为HFrEF（射血分数降低的心衰）、HFmrEF（射血分数轻度降低的心衰）、HFpEF（射血分数保留的心衰）和HFimpEF（射血分数改善的心衰），而超声心动图正是这种分类的基础工具。

关于超声检查的标准切面、测量指标、操作步骤等，在《中国成人心力衰竭超声心动图规范化检查专家共识》中有详细图文说明，我们不再赘述，建议扫描文末二维码下载查阅。

临床提示：在评估心衰患者时，切勿将LVEF作为唯一指标。HFpEF患者虽然射血分数正常，但预后同样不佳，需要全面评价左心室舒张功能及左心房容积等指标。

超声心动图在心衰诊断中的应用 

1. 心脏结构和功能的评估

指南指出，超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左心室向心性或离心性肥厚、局部室壁运动异常、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血压的信息。

值得注意的是，指南推荐使用改良的双平面Simpson法测量LVEF。在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。此外，新版指南也强调超声斑点跟踪技术测量的心肌应变参数在早期识别心肌收缩功能异常方面具有良好的可重复性和可行性。

临床案例：一位54岁男性患者，主诉近3个月来活动后气短，逐渐加重。既往高血压10年，血压控制一般。超声心动图显示左心室明显增厚（室间隔厚度16mm），左心房增大，二尖瓣反流，但LVEF保持在55%。E/e′>14，提示左室充盈压升高。这一发现提示患者的心衰症状可能源于长期高血压导致的左心室肥厚和舒张功能不全，尽管收缩功能仍然保持正常，符合HFpEF的诊断标准。

2. 辅助判断心衰的病因和诱因

超声心动图检查是判断心衰病因和诱因的重要方法之一。新版指南中将心衰的病因分为多类，包括心肌病变、缺血性心脏病、心脏毒性损伤、免疫及炎症介导的心肌损害、心肌浸润性病变等。

在评估左室功能时，应结合多项指标：

• E/A比值：反映二尖瓣血流特征

• E/e'比值：反映左室充盈压（>14提示左室充盈压升高）

• 左心房容积指数：慢性左室舒张功能不全的"见证者"（男性>33 ml/m²、女性>37 ml/m²提示左心房扩大）

• 三尖瓣反流速度：间接反映肺动脉压力（>2.8 m/s提示肺高压可能）

超声心动图在心衰治疗中的应用 

1. 治疗目标的制定与监测

超声心动图评估结果能直接指导临床医师制定和调整心力衰竭的治疗方案。2024版指南中明确指出，慢性HFrEF的治疗目标包括改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

超声心动图能够直观地展示心脏重构的程度及其随治疗而变化的情况。在SHIFT研究中，伊伐布雷定治疗能显著改善HFrEF患者的左室收缩功能和逆转心脏重构，超声心动图正是记录这一变化的核心工具。

2. 评估疗效与预后

超声心动图最大的优势在于可以动态观察心脏变化。定期的超声随访是调整治疗方案的重要依据。通过读取超声心动图的相关参数可量化地评估心衰治疗的效果，例如：

• 急性左心衰竭患者治疗后肺动脉压力的变化

• 慢性右心衰竭患者治疗后，肺动脉压力下降，右心大小恢复情况

• 左室重构逆转情况

临床案例：一位43岁男性患者，因病毒性心肌炎引起的心衰入院，初次超声心动图显示LVEF仅18%，左心室明显扩大（舒张末内径65mm）。经过规范化抗心衰治疗（包括ARNI、β阻断剂、MRA和SGLT2i）3个月后，复查超声心动图显示LVEF提高至42%，左心室舒张末内径减小至58mm。根据此次超声结果，医生将其心衰分类从HFrEF调整为HFimpEF，但根据最新指南建议，继续维持原有治疗方案，而不是因为射血分数的改善而减少药物治疗强度。

3. 指导器械治疗决策

在新版指南中，超声心动图在心脏再同步化治疗(CRT)和其他器械治疗决策中的作用得到强调。对于QRS波增宽的慢性HFrEF患者，超声心动图可评估心脏失同步的程度，是考虑CRT治疗的重要依据。

此外，超声心动图对于评估瓣膜病引起的心衰也至关重要。根据COAPT研究结果，对于继发性二尖瓣反流、不适合外科手术且无需冠状动脉血运重建、药物优化治疗后仍有症状的患者，符合一定条件（LVEF 20%~50%，左心室收缩末内径<70 mm，肺动脉收缩压<70 mmHg等），可考虑行经导管二尖瓣缘对缘修复术以减少心衰住院。

超声心动图的临床陷阱 

超声心动图报告有几个常见的"陷阱"，比如：过度依赖LVEF，忽视整体评估；忽视右心功能评估；将继发性二尖瓣反流误诊为原发性病变等等，我们列举两个给大家参考，其他的放在图表里。

陷阱一：忽视右心功能

大多数医生关注左心室，但右心功能同样重要。指南专门增设了"右心衰竭"部分，强调其对预后的影响。

临床案例：一位58岁的慢性肺气肿患者，主诉下肢水肿2个月。左心超声参数正常，LVEF为60%，但进一步检查发现右心室明显扩大，三尖瓣环移动度（TAPSE）降低至13mm，提示右心功能不全。治疗重点转向右心衰竭管理，包括优化氧疗、适当利尿，患者症状得到明显改善。

陷阱二：机械化套用参考值

超声参数必须结合患者的体型、年龄和基础心脏状况解读。对于小体型的老年女性，即使左室舒张末期内径为4.8cm也可能代表扩大；而对健壮的年轻男性，5.2cm的左室内径可能完全正常。

指南也明确了左心房容积指数、左心室质量指数等参数的性别差异，例如左心房容积指数男性>33 ml/m²、女性>37 ml/m²才考虑异常。

结语 

超声心动图不仅是一种检查方法，更是连接心脏结构与功能、疾病与治疗的桥梁。在心力衰竭这一复杂综合征的诊疗过程中，它让医生能够"看见"心脏的真实状态，为精准治疗提供依据。

但最终，超声心动图只是工具，精准的临床思维、丰富的经验积累和对患者的全面关怀，才是心力衰竭诊疗的根本。

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