引言

“消化前沿”专栏是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《消化界》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理消化病领域的研究进展，每月（最后一周）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。今天为您带来第23期内容：消化性溃疡出血对肝硬化急性消化道出血患者院内结局的影响。

文章简述

急性消化道出血（acute gastrointestinal bleeding, AGIB）是肝硬化常见且危及生命的并发症，同时可诱发其他失代偿事件（Stanley AJ, et al. BMJ. 2019; 364: l536）。肝硬化患者AGIB最常见的出血来源是门静脉高压造成的食管胃静脉曲张，占比约为60%-70%（Turon F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013; 27(5): 649-664）；此外，肝硬化患者中，约15%-30%的AGIB归因于消化性溃疡（Lecleire S, et al. J Clin Gastroenterol. 2005; 39(4): 321-327）。当前，AGIB的综合治疗管理包括早期液体复苏、输血、血管活性药物、抗生素、质子泵抑制剂、内镜治疗、经颈静脉肝内门腔静脉分流术和外科手术等（Williams MJ, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016; 10(4): 505-515）。随着AGIB管理策略的逐步完善，肝硬化合并急性静脉曲张出血的死亡率已由40%以上降至20%，但消化性溃疡出血患者的死亡率仍为15%-20%（Carbonell N, et al. Hepatology. 2004; 40(3): 652-659; Kruger AJ, et al. J Clin Gastroenterol. 2023; 57 (8):848-853）。

我们团队的Yin等于2024年8月在《Expert Review of Gastroenterology & Hepatology》杂志正式发表了一篇题为《消化性溃疡出血对肝硬化急性消化道出血患者院内结局的影响：一项国际多中心研究》的文章，旨在通过国际多中心队列数据进一步探讨消化性溃疡出血与静脉曲张出血患者院内死亡率和5天出血控制失败率的差异。

该研究共纳入1535例肝硬化合并AGIB患者，其中73（4.7%）例为消化性溃疡出血，1462（95.3%）例为静脉曲张出血。整体分析结果显示，与静脉曲张出血组相比，消化性溃疡出血组有着更高的院内死亡率（11.0% vs. 2.8%, P=0.001），但5天内出血控制失败率（6.8% vs. 4.7%, P=0.389）在两组间无显著差异。多因素Logistic回归分析结果显示，消化性溃疡出血对院内死亡（adjusted OR=2.169, 95%CI=0.805-5.843, P=0.126）和5天内出血控制失败（adjusted OR=1.230, 95%CI=0.460-3.285, P=0.680）均无显著影响。倾向评分匹配分析结果也显示，两组患者院内死亡率（9.7% vs. 6.3%, P=0.376）和5天内出血控制失败率（6.9% vs. 5.4%, P=0.787）均无显著差异。

总之，消化性溃疡出血对肝硬化患者临床结局的影响与静脉曲张出血相近。

重要研究结果分析及其临床意义

一．患者基线特征

（表源自文献）

所有患者的中位年龄为57（19-92）岁，其中1080（70.4%）例患者为男性。乙型肝炎病毒感染（53.6%）是肝硬化最常见的病因，其次是酒精性肝病（15.3%）。920（59.9%）例既往发生过消化道出血，165（10.7%）例伴有肝性脑病、82（5.3%）例伴有慢加急性肝衰竭；中位MELD和Child-Pugh评分分别为12.30和7.00。

此外，共828（53.9%）例患者接受输血。1249（81.3%）例接受内镜下静脉曲张治疗，其中，507（40.6%）例仅接受内镜下套扎治疗、64（5.1%）例仅接受硬化注射疗法和137（10.97%）例仅接受组织胶注射治疗。1429（93.1%）例接受血管活性药物治疗。

整体死亡率为3.2%（49/1535）。死亡原因包括多器官功能衰竭（n=19）、休克（n=14）、消化道出血（n=9）、肝性脑病（n=2）、呼吸衰竭（n=3）、慢性肾功能衰竭（n=1）、肝癌（n=1）、弥散性血管内凝血（n=1）和慢加急性肝衰竭（n=1）。

5天内出血控制失败率为4.7%（73/1535）。

二．整体分析

（表源自文献）

与静脉曲张出血组相比，消化性溃疡出血组有着更高的慢加急性肝衰竭发生率（15.1% vs. 4.9%, P<0.001）、白细胞计数（6.30×10⁹/L vs. 4.80×10⁹/L, P=0.001）、血小板计数（119.00×10⁹/L vs. 77.50×10⁹/L, P<0.001）、天门冬氨酸氨基转移酶（58.00U/L vs. 35.00U/L, P=0.001）、血清肌酐（70.04μmol/L vs. 63.00μmol/L, P=0.004）和MELD评分（14.00 vs. 11.98, P=0.006）。

此外，与静脉曲张出血组相比，消化性溃疡出血组有着更高的院内死亡率（11.0% vs. 2.8%, P<0.001），但5天内出血控制失败率在两组间无显著差异（6.8% vs. 4.7%, P=0.389）。

单因素Logistic回归分析结果显示，消化性溃疡出血与肝硬化合并AGIB患者院内死亡显著相关（OR=4.266, 95%CI=1.922-9.468, P=0.001）。但多因素Logistic回归分析结果显示，消化性溃疡出血与肝硬化合并AGIB患者院内死亡之间无显著相关性（adjusted OR=2.169, 95%CI=0.805-5.843, P=0.126）。

单因素Logistic回归分析结果显示，消化性溃疡出血与肝硬化合并AGIB患者5天内出血控制失败之间无显著相关性（OR=1.636, 95%CI=0.641-4.178, P=0.304）。多因素Logistic回归分析结果也显示，消化性溃疡出血与肝硬化合并AGIB患者5天内出血控制失败之间无显著相关性（adjusted OR=1.230, 95%CI=0.460-3.285, P=0.680）。

三．倾向评分匹配分析

（表源自文献）

倾向评分匹配分析后，共有792例患者被纳入。其中，消化性溃疡出血组和静脉曲张出血组分别有72例和720例。与静脉曲张出血组相比，消化性溃疡出血组有着更高的血小板计数（119.00×10⁹/L vs. 75.00×10⁹/L, P<0.001）和天门冬氨酸氨基转移酶（56.50U/L vs. 38.00U/L, P=0.031），但有着更低的呕血比率（54.2% vs. 70.6%, P=0.004）和腹水患病率（43.1% vs. 64.6%, P=0.001）。院内死亡率（9.7% vs. 6.3%, P=0.376）和5天内出血控制失败率（6.9% vs. 5.4%, P=0.787）在两组间均无显著差异。

总结与展望

肝硬化合并消化性溃疡出血与静脉曲张出血患者的临床结局无显著差异，这表明无论何出血来源，AGIB均应被视为危及肝硬化患者生命的紧急情况，尤其是那些更严重的肝病患者。这类患者最常见的死亡原因是多器官功能衰竭，其次才是AGIB本身。因此，除了AGIB的治疗外，我们更应该关注于综合管理晚期肝硬化相关的致命并发症。

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