『液体治疗』是围手术期管理的重要组成部分，合理适当的液体管理是维持心血管功能、稳定血流动力学和改善预后的重要方法。血管内血容量不足和液体超负荷都是有害的，并与器官功能障碍相关，而不同的患者对液体的耐受能力也不同，液体管理必须依据个体化原则进行持续监测和调整，以保持患者处于血管内正常容量状态。

01 传统监测指标

输液反应性的传统静态预测指标包括生命体征，如意识状态、心率、血压、尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽、温度和心血管充盈压，其中包括中心静脉压（CVP）等。在临床实践中，我们可进行补液试验粗略判断容量状态。需要注意的是心动过速和少尿既不是预测输液反应性的敏感指标，也不是预测输液反应性的特定指标，需要与各种混杂因素相鉴别。

02 检验指标

在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH、二氧化碳分压（PCO2）、标准碳酸氢盐 （SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映内环境酸碱平衡的重要指标。电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。在缺血、缺氧的状态下，乳酸会大量堆积，有研究表明乳酸清除率对死亡率预测的敏感性为0.75（95CI 0.58-0.87），特异性为0.72（95CI 0,61-0.80）。另外，胃肠道是器官缺血灌注不足时发生最早、最明显且恢复最迟的脏器，胃粘膜pH值（pHi）（正常值为7.35-7.45）可反应其灌注情况，为纠正组织缺血缺氧提供依据。

初始乳酸水平=（初始乳酸水平-6h乳酸水平）/初始乳酸水平*100%

03 动态参数评估

# 收缩压变异度

收缩压变异度（SPV）是正压呼吸后最大和最小收缩压（SBP）之间的差值，可经动脉导管（PAC）测量。SPV大于10mmHg表明患者可能对输液有反应。

# 脉压变异度

PPV是从动脉波形导出的参数。脉压（PP）定义为收缩压和舒张压之间的差值。在相同的呼吸周期内确定最大脉压（PPmax）和最小脉压（PP min）。PPV大于约13%与输液反应性的可能性增加相关。相关荟萃分析表明PPV在确定危重患者的输液反应性方面具有高度的预测性和准确性。

# 脉搏灌注变异指数

脉搏灌注变异指数（PVI）是由脉搏氧测量法推导出来的参数，是介于0和100之间的动态指数，其值越高，表示变异性增加，表明患者可能对输液反应的可能性越高。

# 每搏量变异度

SVV是呼吸周期中最大和最小SV之间的差值除以平均SV。研究发现SVV是输液反应性的良好预测指标，其敏感性为81%，特异性为80%。

SVV可以通过新颖的测量SV和CO的模式获得（常见的设备包括FloTrac/Vigileo[Edwards Lifesciences，Irvine，USA]、PiCCO[Pulse Index Contour Cardiac Output，Getinge，Wayne，NJ，USA]和LiDCO[Lithium Dilution Cardiac Output，Masimo，Irvine，USA]），与PAC衍生的CO测量相比，这些设备提供了一种创伤性较小的方法。

输液反应性的动态参数临床实用性相当高，在正确的临床环境中，它们为评估和治疗血流动力学不稳定患者提供了有价值的信息。最近的一篇纳入69篇研究、涵盖2711名患者的3185次液体治疗的荟萃分析表明，PPV、SVV、PVI在预测液体反应性方面具有更好的预测效能。但有以下注意事项：适用于机械通气的非自主呼吸患者。潮气量必须至少为8 mL/kg，呼气末正压小于5 mm Hg。患者必须处于正常窦性心律，胸腔封闭，腹内压力正常。

04 超声心动图

下腔静脉（IVC）的超声评估容量状态和测量输液反应性的一种方法，但必须排除掉所有干扰IVC压力的因素(包括但不限于 肺动脉高压、腹内压＞12mmHg、机械通气影响、右心室原因、三尖瓣反流量、IVC及右心房局部结构异常等)。下腔静脉标准测量位置一般是在剑突下腔静脉长轴切面，于肝静脉汇入下腔静脉处以远2cm或右房与下腔静脉结合点下方约2cm处测IVC内径。ASE（美国心超协会）的指南建议是用力吸气时， IVC 直径≤ 2.1 cm 并伴随呼吸变异率 >50％，对应于中心静脉压（ CVP）值为 3mmHg（ 0~5 mmHg） (1mmHg=0.133 kPa) ；IVC 直 径>2.1cm 伴 随 呼 吸 变 异 率 <50 ％， 对 应 的 CVP 值 为 15 mmHg（10~20 mmHg）。

参考文献:

[1]Ostermann M, Auzinger G, Grocott M, et al. Perioperative fluid management: evidence-based consensus recommendations from the international multidisciplinary PeriOperative Quality Initiative. Br J Anaesth. 2024;133(6):1263-1275. doi:10.1016/j.bja.2024.07.038

[2]Dana E, Arzola C, Khan JS. Prevention of hypotension after induction of general anesthesia using point-of-care ultrasound to guide fluid management: a randomized controlled trial. Can J Anaesth. 2024 Sep;71(9):1219-1228. English. doi: 10.1007/s12630-024-02748-8. Epub 2024 Mar 13. Erratum in: Can J Anaesth. 2024 Sep;71(9):1336. doi: 10.1007/s12630-024-02779-1. Erratum in: Can J Anaesth. 2024 Oct;71(10):1440. doi: 10.1007/s12630-024-02841-y. PMID: 38480632.

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