【论著】

本研究探讨罗哌卡因复合右美托咪定竖脊肌平面阻滞（ESPB）对日间模式腹腔镜肾上腺切除术患者术后镇痛和康复的影响，为筋膜平面阻滞技术和局麻药佐剂应用于日间手术多模式镇痛和促进快速康复提供临床参考。 

1 资料与方

1.1　研究对象

选择山西白求恩医院2024年5月至2024年7月诊断为单侧肾上腺腺瘤择期行腹腔镜肾上腺切除的日间手术患者60例，年龄18~70岁，体重指数（BMI）18~30 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。按随机数字表法将患者分为2组（每组30例）：罗哌卡因组（R组）和罗哌卡因复合右美托咪定组（RD组）。排除标准：合并神经系统疾病，脊柱畸形、外伤或手术史，穿刺部位感染或凝血功能异常，精神系统疾病。剔除标准：围手术期可疑嗜铬细胞瘤，术后48 h延迟出院。最初纳入的60例患者中，R组剔除2例（围手术期可疑嗜铬细胞瘤1例，术后48 h延迟出院1例），RD组剔除1例（围手术期可疑嗜铬细胞瘤1例），故最终入组患者57例（R组28例、RD组29例）。

1.2　麻醉方法

所有患者术前24 h均在麻醉门诊完成麻醉评估和术前恢复质量15项量表（QoR‑15）评分。术前常规禁食6 h、禁饮2 h，无麻醉前用药，无术前机械肠道准备。患者入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg。可视喉镜下气管插管，接麻醉机控制呼吸，维持PETCO2在35~45 mmHg。麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚4~10 mg·kg−1·h−1和瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg−1·min−1，术中维持BIS在40~60，血压和心率波动幅度不超过基础值的20%。按需追加罗库溴铵，维持气腹压力在12~16 mmHg。术中静脉输注氢化可的松100 mg行激素替代疗法。

所有患者缝合皮肤时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注，待意识清醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管。术毕拔管前取患侧在上侧卧位，常规消毒，无菌铺单，选用超声高频线阵探头于患侧T9‑T10棘突间隙处正中矢状位扫描，平移超声探头至T9和T10横突，采用平面外进针技术依次突破斜方肌、菱形肌和竖脊肌，在竖脊肌深面与T9和T10横突间隙，回抽无血液和脑脊液后R组注入0.5%罗哌卡因30 ml，RD组注入0.5%罗哌卡因30 ml配伍1 μg/kg右美托咪定。术后采用患者自控静脉镇痛，镇痛方案：舒芬太尼1.5 μg/kg加生理盐水稀释至100 ml，负荷剂量2 ml，背景剂量1 ml/h，自控镇痛剂量2 ml，锁定时间15 min。嘱患者正确使用镇痛泵及视觉模拟评分法（VAS），术后患者血压、心率波动幅度维持在基础值的±10%内提示镇痛效果良好。若患者VAS疼痛评分>４分，静脉注射氟比洛芬酯50 mg补救镇痛。术后第1天、第2天逐次减量输注氢化可的松100 mg、50 mg，出院1~2周内每日给予氢化可的松10 mg维持治疗，术后由主治医师随访患者是否出现肾上腺功能不全并及时干预治疗。

1.3　观察指标

主要观察指标为术后48 h内镇痛泵内舒芬太尼消耗量。次要观察指标包括：首次补救镇痛时间（术后首次自主按压镇痛泵时间）和氟比洛芬酯补救剂量，术后1、6、12、24、48 h静息及咳嗽VAS疼痛评分，术前24 h及术后24、48 h QoR‑15评分，记录术后12、24、48 h进食、恶心、呕吐、查体、症状持续时间评分系统（I‑FEED）评分，首次排气时间，首次排便时间，术后48 h内低血压（收缩压<基础值的80%或收缩压<90 mmHg）、心动过缓（心率<45 次/min）、恶心呕吐、躁动、呼吸抑制、神经毒性等不良反应发生率。

2 结果

2.1　一般资料比较

两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、手术时间及麻醉时间比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.2　两组患者术后48 h内镇痛泵内舒芬太尼消耗量、首次补救镇痛时间、氟比洛芬酯补救剂量比较

RD组术后48 h镇痛泵内舒芬太尼消耗量和术后氟比洛芬酯补救剂量均低于R组（均P<0.05），首次补救镇痛时间长于R组（P<0.05）。见表1。

2.3　两组患者各时点VAS疼痛评分比较

RD组术后6、12、24、48 h静息VAS疼痛评分及术后6、12、24 h咳嗽VAS疼痛评分均低于R组（均P<0.05）。两组患者术后1 h静息VAS疼痛评分及术后1、48 h咳嗽VAS疼痛评分差异无统计学意义（均P>0.05）。见图1。

2.4　两组患者各时点QoR‑15评分比较

两组患者术前24 h QoR‑15评分差异无统计学意义（P>0.05）。RD组术后24、48 h QoR‑15评分高于R组（均P<0.05）。见表2。

2.5　两组患者各时点I‑FEED评分及首次排气时间、首次排便时间比较

RD组术后12、24、48 h I‑FEED评分低于R组（均P<0.05），首次排气时间、首次排便时间早于R组（均P<0.05）。见表3。

2.6　两组患者术后48 h内不良反应比较

两组患者均未发生呼吸抑制和神经毒性反应。两组患者术后48 h内低血压、心动过缓、恶心呕吐及躁动发生率差异无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

3 讨论

本研究结果显示，RD组术后6、12、24、48 h静息VAS疼痛评分及术后6、12、24 h咳嗽状态VAS疼痛评分均低于R组，首次补救镇痛时间较R组更长；提示右美托咪定作为罗哌卡因佐剂应用于ESPB可延长腹腔镜肾上腺切除日间手术患者的术后镇痛时间，强化术后镇痛效果。术后完善的镇痛可使日间手术患者早期开展功能锻炼，促进胃肠功能恢复，减少肺部并发症，改善就医体验，提高患者整体满意度。其机制可能有以下几种：① 右美托咪定外周作用机制：右美托咪定作为局麻药佐剂可与外周神经阻滞部位α2肾上腺素能受体结合，抑制伤害性信号向中枢传导，还可引起阻滞部位血管收缩导致局麻药作用时间延长。② 右美托咪定中枢作用机制：El Sherif等研究发现，右美托咪定应用于腹横肌平面阻滞可在患者血浆中检测到其浓度，提示右美托咪定可通过全身吸收作用于脊髓后角和蓝斑的α2肾上腺素能受体，抑制疼痛信号转导。③ 右美托咪定抗炎作用机制：Huang等发现，大鼠坐骨神经周围注射右美托咪定可通过抑制核因子‑κB信号通路降低坐骨神经周围白细胞介素‑6和肿瘤坏死因子‑α等炎症因子表达，减轻炎症反应。Li等研究表明，右美托咪定作为罗哌卡因佐剂应用于股神经阻滞可增强全膝关节置换术患者外周抗炎作用，术后疼痛控制优于单独使用罗哌卡因。

本研究结果显示，RD组术后6、12、24、48 h静息VAS疼痛评分和术后6、12、24 h咳嗽VAS疼痛评分低于R组，提示罗哌卡因复合右美托咪定可将ESPB的镇痛作用时间延长至术后24 h，为患者术后首日提供舒适镇痛和睡眠，并有利于早期下床活动，加速日间手术患者康复。本研究也显示，两组患者术后48 h咳嗽VAS疼痛评分差异无统计学意义，提示罗哌卡因复合右美托咪定尚难以满足腹腔镜肾上腺切除患者术后全时程镇痛需求，后续研究将考虑采用布比卡因脂质体或连续注药延长ESPB作用时间。

本研究结果显示，RD组首次排气时间、首次排便时间早于R组，术后12、24、48 h I‑FEED评分低于R组，提示罗哌卡因复合右美托咪定应用于ESPB较单用罗哌卡因可加速腹腔镜肾上腺切除日间手术患者术后胃肠功能恢复，促进快速康复，这对于日间手术患者尤为重要。其机制可能与右美托咪定作为罗哌卡因佐剂应用于ESPB可减弱交感神经对胃肠功能的抑制作用有关，也可能与阿片类药物用量减少从而减轻阿片类药物对胃肠功能的抑制作用有关，但其确切作用机制有待进一步研究。

本研究结果显示，RD组术后24、48 h QoR‑15评分高于R组，提示罗哌卡因复合右美托咪定应用于ESPB可改善腹腔镜肾上腺切除日间手术患者的术后早期恢复质量与舒适程度，其机制可能与右美托咪定作为罗哌卡因佐剂应用于ESPB可强化术后镇痛效果、加速胃肠功能恢复、提高术后舒适度有关。

本研究选择0.5%罗哌卡因30 ml作为R组给药剂量，选择0.5%罗哌卡因30 ml复合1 µg/kg右美托咪定作为RD组给药剂量。

本研究局限性包括：① 样本量较小，且未设立未进行神经阻滞的空白对照组，后续研究将深入探讨；② 仅临床观察罗哌卡因复合右美托咪定应用于ESPB在日间模式腹腔镜肾上腺切除术后镇痛和康复的影响，后续将对其机制开展研究；③ 参阅文献选择了固定配伍剂量的局麻药和佐剂，后续尚需探寻局麻药和佐剂的最佳剂量配伍方案，实现精准麻醉和术后快速康复。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(02):162-167 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240513‑01207

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