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病例资料
患者男性,68岁,因间断胸痛1周余,加重6小时急诊入院。
1周余前因感冒、发热后静息下出现胸痛,位于心前区,持续数分钟缓解。6小时前再发,呈持续性,较前加重,不能忍受,伴大汗,当地医院心电图提示II、III、aVF ST段抬高。
心梗3项明显升高:
cTnI 1.98ng/ml,Myo 524ng/ml,CK-MB 31.0U/L。
NT-proBNP<100.0pg/ml。
D-二聚体 0.34ng/ml。
口服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg,绕行急诊科、CCU,送至导管室行急诊PCI。
入院查体
心率68次/分,血压128/75mmHg,口唇无紫绀,双侧颈静脉无怒张;双肺呼吸音粗糙,双肺闻及散在干湿性啰音。
急诊心电图:
入院诊断
1. 冠心病
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级(Killip分级)
2. 高血压病2级 很高危
3. 慢性阻塞性肺疾病
4. 胆囊炎
急诊冠状动脉造影
粗大前降支、粗大右冠脉闭塞。
治疗过程
6F SAL 0.75指引导管到位,Runthrough导丝通过闭塞段到达右冠脉远端。
血栓高负荷的识别:
1. 大于参考血管内径3倍以上的长条形血栓。
2. 闭塞近端有>5mm长的条形血栓。
3. 闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞。
4. 冠状动脉闭塞相关血管的参照血管腔内径>4mm。
抽吸导管反复抽吸,可见红色血栓,更换抽吸导管反复抽吸。
2.5×15mm球囊扩张后无前向血流。
经抽吸导管冠脉内推注替罗非班10ml、重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂8mg溶栓,远端血管显影,管腔内可见大量血栓。
退出导丝后造影,右冠脉远端血管没有显影,前降支逆向显影。
再次进入导丝并球囊扩张后血流2级。
血流动力学稳定,结束手术,加强抗栓,择期造影。
术后情况
术后用药:
阿司匹林肠溶片100mg qd
硫酸氢氯吡格雷片75mg qd
肝素钠1000U/h 静脉泵入
未用替罗非班
术后床旁心电图:
术后6小时下壁导联ST段再次抬高,患者无症状,右冠脉再次闭塞?
术后第2天:
术后第4天:
心脏彩超示EF明显下降。
术后:
术后第4天:
术后第6天发现阿司匹林、氯吡格雷双抵抗,改换替格瑞洛片90mg bid,吲哚布芬片0.1g bid。
二次上台
6天后复查造影,右冠脉再次闭塞,可见逆向侧支循环。
Runthrough导丝不能通过,Finecross微导管辅助Fielder XT、Gaia 2导丝通过。
Guidezilla延长导管抽吸出红色血栓,前向血流没有恢复。
2.5×15mm球囊、3.5×15mm球囊、3.0×6mm切割球囊扩张。
前向血流不足2级,没有进一步处理右冠脉。
更换EBU指引导管,Runthrough导丝至对角支;Finecross微导管辅助下Fielder XT导丝到达前降支远端。
1.5×15mm球囊、2.5×15mm球囊扩张后前降支恢复3级血流。
植入3.0×29mm支架。
3.5×15mm、4.0×8mm非顺应性球囊支架内后扩张。
最后结果见粗大前降支恢复3级血流。
左冠脉给右冠脉远端提供逆向供血。
第2次术后心电图:
出院医嘱:
替格瑞洛片90mg bid
利伐沙班片15mg qd
1个月后门诊复诊
无胸闷。
心脏超声示LA 38mm,RA 47×39mm,RV 21mm,LV舒末54mm,收末38mm;室间隔与左室后壁厚度正常,活动正常;EF 54%,FS 28%;左室舒张功能减低;心包未见积液。
心电图:
5个月后再次住院
半月余前静息下出现心前区隐痛,伴胸闷,伴咳嗽、咳黄痰,无心悸、大汗,无肩背部放射,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无发热,无咯血,活动后明显,持续数分钟,侧身后症状较前减轻;后上述症状间断反复发作。
入院心电图:
葡萄糖 5.23mmol/L
总胆固醇 2.58mmol/L
甘油三酯 1.60mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇 0.86mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L
复查冠状动脉造影见前降支通畅。
右冠脉血流通畅,PD开口严重狭窄。
利伐沙班片15mg qd(随早餐)
替格瑞洛片90mg bid
总结
1. 识别血栓高负荷。
2. 处理血栓高负荷时:血栓抽吸和溶栓治疗,评估出血风险后GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉应用。
3. 适时行IVUS或OCT评估斑块性质。
4. 特殊病变行血小板功能监测。
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