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优化 ICU 抗真菌治疗:联合策略克服药代动力学局限

来源 2025-03-16 12:11:49 医疗资讯

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对 SAFE-ICU 研究的关注与思考:作者对 Roberts 等人的 SAFE-ICU 研究表示关注,该研究为危重症患者抗真菌药代动力学(PK)和达标情况提供重要见解,但作者认为在方法学和临床方面有可探讨之处,有助于未来研究。

方法学问题

PK 参数估算方法:研究使用非房室分析(NCA)结合稀疏采样估算 PK 参数,无法完全捕捉危重症患者抗真菌药物的非线性 PK 动态。例如伏立康唑的饱和动力学、棘白菌素受蛋白结合和组织穿透影响,群体 PK(PopPK)建模结合贝叶斯预测能更好处理个体差异和生理变化。

未分层分析特殊治疗影响:研究提及连续肾脏替代治疗(CRRT),但未按其使用情况对 PK 数据分层。CRRT 和体外膜肺氧合(ECMO)影响药物清除,对接受这些治疗的患者进行亚分析,有助于确定标准剂量是否足够或需调整。

未考虑液体平衡影响:危重症患者常见液体转移,可能扩大亲水性药物分布容积(Vd),研究缺乏液体平衡数据,难以评估治疗不足是否由稀释效应导致,纳入每日液体平衡和白蛋白测量数据可解决该问题。

肾功能动态变化处理不足:ICU 患者肾功能动态变化大,增强肾清除(ARC)和急性肾损伤分别导致药物快速消除和积累,研究使用静态估算方法无法完全捕捉这些变化,PopPK 模型中的时变协变量分析能更准确指导剂量调整。

临床问题

PK/PD 达标与生存结局关联不明确:研究未直接关联 PK/PD 达标与生存结局,调整序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、免疫抑制和合并菌血症等变量,有助于明确抗真菌疗效的真正影响。

影响因素考虑不全面:研究未将体重指数(BMI)作为协变量,两性霉素 B 达标率变异性高可能受未测量因素影响,且仅有 26% 的分离株有 MIC 数据,依赖 EUCAST ECOFFs 可能误判达标情况,快速分子诊断和 MALDI-TOF 的广泛应用可改善 MIC 获取情况,区域耐药模式也会影响研究的普遍性。

联合抗真菌治疗的建议:研究强调单药治疗因治疗不足存在局限性,作者建议研究联合抗真菌治疗,联合作用互补的药物可能克服血药浓度低的问题,通过协同效应改善临床结局,虽有潜在挑战,但在特定病例中可能有益,未来研究应探索其能否实现更好的 PK/PD 目标和提高生存率。

未来研究方向:未来研究应优先采用 PopPK 建模,纳入实时生理数据(液体平衡和动态肾功能),利用先进诊断方法优化抗真菌药物剂量,联合抗真菌策略的潜在作用也值得进一步研究。

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