摘要:心脏黏液瘤导致的脑梗死较为少见｡作者报道了2例心脏黏液瘤致脑梗死行机械取栓治疗的患者并对相关文献进行了复习,旨在提高神经科医师对心脏黏液瘤继发神经系统病变的认识,为心脏黏液瘤继发脑梗死诊疗策略的制定提供一定依据｡

心脏黏液瘤是成年人最常见的心脏良性肿瘤,部分患者可发生局部侵润､术后复发､远处转移,具有潜在恶性倾向｡心脏黏液瘤肿瘤细胞来自卵圆窝和心内膜处的原始间充质干细胞,可于任何年龄发病,30~60岁为高发年龄段,男女患病比例为1∶2~1∶3,90%的心脏黏液瘤为散发性,仅5%~10%为家族遗传性,家族遗传性的心脏黏液瘤主要表现为卡尼综合征,呈常染色体显性遗传｡心脏黏液瘤脱落碎片受血流冲击可引起血管栓塞或远端转移,发生率约40%｡27%~55%的左心房黏液瘤患者发生脑血管栓塞,且多见于女性｡此外,脱落的心脏黏液瘤碎片还可导致心脏或肾脏血管栓塞､外周血管栓塞､黏液瘤性皮肤病变及动脉瘤等｡心脏黏液瘤致脑梗死行机械取栓治疗的病例报道较少,笔者对2例心脏黏液瘤致脑梗死行机械取栓治疗患者的病历资料报告如下｡

患者1

女,37岁,因“言语不利､左侧肢体活动不灵1h41min”于2023年7月24日09:41就诊于胜利油田中心医院急诊科｡患者入院前1h41min发现坐于椅子上头部摇晃不稳,随后跌倒在地不能起身,左侧肢体无力伴头痛不适,左上肢不能抬举,左下肢无法行走,言语欠流利,呈持续性｡急诊神经系统体格检查:意识清楚,言语不清,左侧鼻唇沟浅,左上肢肌力Ⅰ级,左下肢肌力Ⅱ级｡急诊实验室检查:肌钙蛋白Ⅰ､肌红蛋白､肌酸激酶同工酶未见异常,B型钠尿肽前体172ng/L(参考值:300~450ng/L),纤维蛋白原4.31g/L(参考值:2.00 ~ 4.00g/L),D-二聚体0.78mg/L(参考值:0.00 ~ 0.50mg/L),血钠148.7mmol/L(参考值:135.0 ~ 145.0mmol/L),葡萄糖6.43mmol/L(参考值:4.20 ~ 6.10mmol/L),C反应蛋白12.81mg/L(参考值:0.00~6.00mg/L)｡急诊行头部CT+头颈部CT血管成像(CTA)+CT灌注成像,示右侧大脑中动脉M1段闭塞并右侧额颞顶叶灌注减低;右侧颞叶局部密度减低｡诊断急性脑梗死｡排除静脉溶栓禁忌证且患者家属知情同意后于10:27给予阿替普酶58.5mg静脉溶栓治疗并转入神经内科｡转科后体格检查:体温36.0℃,心率83次/min,呼吸16次/min,血压107/77mmHg｡神经系统体格检查:意识清楚,精神差,言语不清,双眼右侧凝视,右侧瞳孔直径3.5mm,左侧瞳孔直径3.0mm,左侧瞳孔对光反射灵敏,右侧瞳孔对光反应略迟钝,粗测视力右眼光感20cm,左眼正常,眼动充分,左侧鼻唇沟浅,伸舌居中,左上肢肌力Ⅰ级,左下肢肌力Ⅱ级,右侧上下肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧肱二头肌反射､肱三头肌反射､桡骨膜反射对称,双侧膝反射､跟腱反射对称,左侧Babinski征(+),左侧Chaddock征(+),左侧肢体针刺痛感减退｡美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分12分｡既往体健,个人史及家族史无特殊｡诊断:(1)脑梗死;(2)大脑中动脉闭塞(右侧)｡患者静脉溶栓完毕后症状未见好转,经患者家属知情同意后,拟行桥接取栓治疗｡2023年7月24日11:50至介入手术室完善头部C臂CT未见出血,术前脑血管造影示右侧大脑中动脉M1段起始段闭塞(图1a)｡全身麻醉下沿泥鳅导丝将导引导管送至右侧颈内动脉C1段远端,将Traxceed微导丝(杭州亿科医疗)+XT27微导管(Stryker公司,美国)+ACE68吸栓导管(Penumbra公司,美国)送至右侧大脑中动脉M1闭塞段远端,撤出微导丝+微导管,逐步回撤并负压抽吸吸栓导管,抽吸出约3mm×30mm透明胶冻样栓子1个(图1b)｡复查造影示右侧大脑中动脉M1段全程再通(图1c),M1段上干一分支仍闭塞,将微导丝+微导管送至M1段上干分支闭塞处碎栓,负压抽吸微导管并逐步回撤,经微导管吸出2mm×2mm透明胶冻样栓子1个,复查造影示M1段上干分支闭塞段前移,血流速度偏慢,考虑患者M1段上干分支末端血管纤细,未再进行处理｡术后即刻改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级3级,复查头部C臂CT可见右侧基底节区少量高密度影,考虑对比剂渗出｡术后逐步完善肝功能､血脂､电解质､狼疮抗凝物､血浆蛋白C､血浆蛋白S､血清维生素B12､叶酸､血管炎抗体､甲状腺功能､血同型半胱氨酸､类风湿因子､抗链球菌溶血素O､抗核抗体､抗心磷脂抗体检查均未见异常,经颅多普勒发泡试验未见异常｡2024年7月25日眼科会诊,眼部检查:右眼无光感,左眼视力0.8,右眼瞳孔直径4.0mm,对光反射迟钝,左眼瞳孔直径2.5mm,对光反射灵敏;双眼晶状体透明;右眼视盘边界可见线性出血,血管走形稍迂曲(患者配合性较差,未能全部窥清)｡考虑右眼视网膜动脉栓塞｡患者家属拒绝进一步处理视网膜动脉栓塞,拟出院后前往上级医院诊治｡2023年7月25日复查去碘CT,示右颞叶混杂密度灶,考虑脑梗死治疗后改变;脑室内少量积血｡同日心脏超声示左心房内中强回声(图1d),考虑黏液瘤｡2023年7月26日行头部MR+磁敏感加权成像,示右侧基底节区及右侧额顶颞叶急性脑梗死,考虑为右侧基底节区少量渗血｡栓子病理结果示心脏黏液瘤(图1e),心脏外科会诊明确患者具备黏液瘤切除手术指征,待病情稳定后转心脏外科进一步手术治疗｡2024年7月27日24h动态心电图示窦性心律不齐,平均心率85次/min,房性早搏62次,其中54次单发房性早搏,4次成对房性早搏,2阵房性二联律,1阵房性三联律｡给予瑞舒伐他汀钙调脂,丁苯酞注射液保护线粒体功能,甘露醇注射液减轻神经水肿等治疗｡患者要求前往上级医院治疗心脏黏液瘤,于2023年7月29日出院,出院时意识清楚,左侧瞳孔直径2.5mm,对光反射灵敏,右侧瞳孔直径3.0mm,对光反射迟钝,右眼失明,言语欠清,左侧鼻唇沟浅,伸舌居中,左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧上下肢肌力Ⅴ级,左侧Babinski征(+),NIHSS评分5分,改良Rankin量表(mRS)评分3分,洼田饮水试验1级｡脑梗死发病后约45d患者于外院行心脏黏液瘤切除手术｡机械取栓术后1年随访,患者无言语及肢体功能障碍,右眼无光感,mRS评分1分,头颈部CTA示右侧大脑中动脉M2段管腔略膨大(图1f),继续随访观察｡

患者2

女,40岁,因“言语不清､右侧肢体活动不灵7h余”于2024年7月21日08:10就诊于胜利油田中心医院急诊科｡患者就诊前7h余无明显诱因出现言语不清,可理解他人部分言语,伴右侧肢体无力,右上肢无法抬举,右下肢无法行走,呈持续性｡急诊神经系统体格检查:昏睡,混合性失语,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级｡急诊实验室检查:C反应蛋白15.60mg/L(参考值:0.00~6.00mg/L),白细胞15.74 × 109/L[参考值:(3.50~9.50)×109/L],纤维蛋白原4.79g/L(参考值: 2.00~4.00g/L),D-二聚体2.97mg/L(参考值:0.00~0.50mg/L),葡萄糖8.61mmol/L(参考值:4.20 ~ 6.10mmol/L),肌钙蛋白Ⅰ､肌红蛋白､肌酸激酶同工酶未见异常,B型钠尿肽前体176ng/L(参考值:300~450ng/L)｡急诊完善头部CT+头颈部CTA+CT灌注成像,示左侧大脑中动脉闭塞,左侧额顶颞叶异常灌注减低,头部CT平扫未见明显异常｡急诊以“脑梗死”收入神经内科｡入院体格检查:体温36.0℃,心率81次/min,呼吸18次/min,血压136/94mmHg｡神经系统体格检查:昏睡,精神差,混合性失语,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,眼动充分,右侧鼻唇沟浅,伸舌不配合,左侧上下肢肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力正常,双侧肱二头肌反射､肱三头肌反射､桡骨膜反射对称(++),双侧膝反射､跟腱反射对称(++),双侧Babinski征(-),双侧Chaddock征(-),感觉及共济检查不配合,NIHSS评分15分｡既往体健,个人史及家族史无特殊｡入院诊断:(1)脑梗死;(2)大脑中动脉闭塞(左侧)｡患者具备急诊血管内治疗指征,经家属知情同意后,2024年7月21日09:20行急诊脑血管造影+机械取栓治疗｡术前脑血管造影示左侧大脑中动脉M1段远端闭塞(图2a)｡全身麻醉下,沿泥鳅导丝将8F导引导管送至左侧颈内动脉C1段远端,将Traxceed微导丝+XT27微导管+ACE68吸栓导管送至大脑中动脉M1段远端,抽吸出2mm×15mm乳白色栓子1个(图2b白色箭头所示;病理标本1),路图显示M1段远端仍闭塞,再次应用上述吸栓导管抽吸,吸出2mm×15mm暗红色血栓1个(图2b黑色箭头所示;病理标本2),5mm×3mm乳白色栓子1个,3mm×2mm乳白色栓子1个,复查造影示左侧大脑中动脉M1段再通,下干起始部仍闭塞,上干一分支M3段以远闭塞,再次应用上述吸栓导管予以抽吸左侧大脑中动脉下干,未见血栓吸出,复查造影示左侧大脑中动脉全程再通(图2c),即刻mTICI分级3级｡完善头部C臂CT示左侧基底节区散在高密度影｡术后逐步完善糖化血红蛋白､同型半胱氨酸､甲状腺功能､血清维生素B12､狼疮抗凝物､血浆蛋白C､血浆蛋白S､血管炎抗体､类风湿因子､抗链球菌溶血素O､抗核抗体､抗心磷脂抗体等检查未见明显异常｡2024年7月22日行心脏超声,示左心房实性占位(图2d),考虑左心房黏液瘤,经心脏外科会诊明确左心房黏液瘤,具备手术指征,建议病情稳定后转心脏外科手术治疗｡2024年7月22日双下肢静脉超声示双小腿肌肉静脉血栓｡同日复查头部去碘CT,示左侧大脑半球脑沟内多发高密度灶,考虑出血;左侧大脑半球多发脑梗死｡2024年7月23日经颅三维多普勒超声示颅内段动脉血流速度未见明显异常｡2024年7月25日24h动态心电图示窦性心动过缓伴心律不齐,平均心率44次/min,房性早搏62次,47次单发房性早搏,6次成对房性早搏,ST-T段改变｡术中所取栓子病理结果显示,病理标本1为心脏黏液瘤(图2e),病理标本2为混合血栓(图2f)｡给予瑞舒伐他汀钙调脂,补液扩容,甘露醇注射液减轻神经水肿等治疗｡于2024年8月12日出院,出院神经系统体格检查:意识清楚,轻度混合性失语,右侧鼻唇沟浅,左侧上下肢肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅳ级,右下肢肌力Ⅳ级｡出院后于神经康复科继续康复治疗｡脑梗死发病后约45d患者于外院行心脏黏液瘤切除术｡机械取栓术后6个月随访,NIHSS评分4分,mRS评分3分,继续随访观察｡

讨论

心脏黏液瘤可发生于心脏的任何位置,以左心房最为常见,多位于房间隔卵圆窝处左心房侧,其次为右心房､右心室､左心室,也有发生于二尖瓣､主动脉瓣､下腔静脉､肺部血管的病例报道｡90%以上的心房黏液瘤为单个肿瘤,双心房黏液瘤较为罕见｡大多数心脏黏液瘤是带短蒂的圆形或卵圆形胶冻样组织,直径数毫米至十几厘米,有的黏液瘤无蒂部,与心壁弥漫黏连,约1/3的黏液瘤呈分叶状｡黏液瘤病理学分为两种:Ⅰ型质地柔软,呈息肉状或叶状,镜下可见大量黏液样基质,表面凹凸不平且可能伴有血栓;Ⅱ型质地硬,呈椭圆形或圆形,表面光滑,镜下可见钙化区｡

心脏黏液瘤的临床表现包括血流动力学改变､周围血管栓塞和全身表现｡既往研究显示,54%~95%的心脏黏液瘤患者存在梗阻性症状,表现为心衰､气促､晕厥,少数患者出现猝死,儿童特别是婴儿心腔较小,心腔内梗阻比卒中更为常见｡34%~90%的心脏黏液瘤患者存在全身症状,可表现为发热､乏力､体质量减轻､贫血､白细胞升高､红细胞沉降率增高等非特异性症状｡左心房黏液瘤典型的心脏体征为坐位时心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音,卧位时减弱或消失,尚可听到肿瘤扑落音｡

心房黏液瘤导致的脑血管栓塞多为前循环栓塞,还可并发视网膜中央动脉闭塞,导致患者完全失明,预后不佳｡本研究中患者1即为脑梗死合并视网膜动脉栓塞,导致患者右眼失明｡另外,心脏黏液瘤所致的外周皮下栓塞可表现为“红斑”或“皮疹”,常出现在脑缺血事件之前｡心脏黏液瘤致脑梗死患者常存在以下特征:(1)青中年女性多见;(2)大脑中动脉最易受累或存在多部位受累;(3)由于左侧大脑中动脉为优势血流,因而栓塞主要发生于左侧大脑中动脉区｡目前关于心脏黏液瘤并发血管栓塞的机制有两种,一是瘤体表面形成血栓脱落并进入血液循环,二是瘤体组织脆而软,瘤体组织脱落后进入血液循环｡本研究中患者1取出栓子的病理结果提示其为瘤体碎片脱落所致栓塞,患者2则考虑为瘤体组织脱落栓塞后继发血栓形成｡瘤体表面形成的血栓脱落导致的血管栓塞可引起缺血性病变,而瘤体组织脱落不仅可导致血管栓塞,还可能在栓塞部位定植生长｡既往有心脏黏液瘤致脑血管栓塞合并脊髓血管栓塞并在脊髓前动脉定植生长的相关报道｡

Oktaviono等研究结果表明,瘤体大小､形态以及纤维蛋白原水平为心脏黏液瘤并发血管栓塞的危险因素｡但也有研究显示,心脏黏液瘤直径与栓塞风险无关｡不规则的心脏黏液瘤瘤体表面可能诱导血小板聚集而形成血栓｡纤维蛋白原作为凝血酶的底物,可以促进血小板聚集进而导致血栓形成,因此纤维蛋白原升高或可促进心脏黏液瘤表面血栓形成,进而导致栓塞｡

脑转移､脑实质内出血和黏液瘤性动脉瘤是心脏黏液瘤的罕见神经系统并发症｡心脏黏液瘤相关的颅内动脉瘤发生率为2%~29%,常发生于动脉的末梢分支,呈纺锤形､囊性等,单侧多见,左侧前循环为主,后循环较为少见｡由于心脏黏液瘤栓子进入脑血管的过程较为缓慢,因此黏液瘤性动脉瘤通常在心脏黏液瘤切除后数年出现｡Sabolek等研究显示,97%的黏液瘤性动脉瘤患者首发症状为血管栓塞,推测合并血管栓塞并发症的心脏黏液瘤患者形成动脉瘤的风险较高,需进行影像学随访观察｡本研究中患者1术后1年复查头部CTA显示右侧大脑中动脉M2段管腔略膨大,尚不能除外动脉瘤形成可能,嘱患者定期复查头部CTA并观察病情变化｡

目前心脏黏液瘤致脑血管栓塞的治疗方法主要包括静脉溶栓､机械取栓､抗血小板聚集治疗和抗凝治疗等｡脑血管栓塞超早期(发病<6h)可考虑静脉溶栓,但静脉溶栓可能会增加心脏黏液瘤相关微动脉瘤出血的风险,且瘤体栓子溶解的可能性较小｡对于静脉溶栓无效的严重致残性卒中以及大血管闭塞的患者,应考虑机械取栓｡McGowan等报道了1例心脏黏液瘤导致左侧大脑中动脉及基底动脉闭塞患者,该患者行机械取栓治疗后3个月mRS评分≤2分,预后良好｡另一项研究报道了4例心脏黏液瘤相关急性颅内大血管闭塞患者,通过桥接取栓治疗均获得了良好预后(术后3个月mRS评分≤2分)｡2019年美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中管理指南指出,支架取栓术是机械取栓术的首选方法｡血栓抽吸技术是支架取栓技术安全有效的替代方案,二者在临床预后方面无明显差异｡心脏黏液瘤性脑血管栓塞患者使用吸栓导管吸栓效果可能优于支架取栓治疗｡相较于取栓支架,吸栓导管头端较为柔软,支撑性好,内径较大,有利于通过迂曲血管,可缩短手术时间,心脏黏液瘤患者栓子呈胶冻状,脆弱且有弹性,支架释放和回收过程中易发生碎裂逃逸,吸栓导管无需通过血栓即可将其吸出,降低了血栓逃逸的风险｡在临床实践中,机械取栓方法的选择取决于栓子的特征,栓子的大小､成分､易损性以及闭塞动脉的解剖结构是栓塞事件的发生和血管再通的关键因素｡取出栓子的肉眼形态和病理特性也可为早期诊断提供线索｡本研究中2例患者均应用吸栓导管进行吸栓治疗,血管均完全再通,1例预后良好,mRS评分1分,另一例遗留部分后遗症,mRS评分3分｡

综上所述,本研究中2例患者应用抽吸取栓实现了血管再通,提示机械取栓或可作为此类患者的有效干预手段｡心脏黏液瘤栓子呈胶冻状,具有易碎特性,吸栓技术可快速到位,并避免支架取栓可能发生的血栓碎裂逃逸,但目前尚未见相关随机对照试验对比分析抽吸与支架取栓的再通效率及并发症风险,临床仍需结合栓子成分､血管解剖等个体化特点进行手术决策｡

Tags： 【病例报告】机械取栓治疗心脏黏液瘤所致脑梗死2例并文献复习