摘 要

目的  探讨收缩压及舒张压和不同部位脑白质病变（white matter lesions, WMLs）的相关性。

方法  回顾性分析2023年1月至12月在重庆医科大学附属第三医院神经疾病中心诊疗的入组患者，按照Fazekas评分标准对入组患者的脑室旁脑白质病变（periventricular WMLs，P-WMLs）和深部脑白质病变（deep WMLs，D-WMLs）的严重程度进行评分。根据Fazekas评分，把P-WMLs患者分为4组（P-WMLs 0分， P-WMLs 1分，P-WMLs 2分，P-WMLs 3分），D-WMLs患者亦分为4组（D-WMLs 0分， D-WMLs 1分，D-WMLs 2分，D-WMLs 3分）。且记录每位入组患者的血压值，并用单因素方差分析进行比较各P-WMLs及D-WMLs病变组之间血压的差异，同时用Logistic回归分析P-WMLs及D-WMLs的危险因素。

结果  共入组患者966例，其中男487（50.41%）例，平均年龄（65.96±11.35）岁。随着患者P-WMLs和D-WMLs病变程度的加重，患者的收缩压水平[P-WMLs组：0分：（134.41±19.86） mmHg，1分：（136.82±20.47） mmHg，2分：（144.52±21.64） mmHg，3分：（147.80±20.7） mmHg；D-WMLs组：0分：（137.49±20.58） mmHg，1分：（139.17±21.33） mmHg，2分：（144.39±21.20） mmHg，3分：（147.50±21.73） mmHg]随之升高，且差异均有统计学意义（P<0.001）。在P-WMLs和D-WMLs各病变组之间，舒张压水平比较，差异无统计学意义。logistic回归结果表明，收缩压升高（P-WMLs：OR=1.02，95%CI=0.009~0.021；D-WMLs：OR=1.01，95%CI=0.005~0.016）为P-WMLs及D-WMLs病变严重程度增加的独立危险因素，而未发现舒张压升高和P-WMLs和D-WMLs的严重程度具有相关性。

结论  患者收缩压越高，P-WMLs和D-WMLs病变程度越高；高收缩压是P-WMLs和D-WMLs病变严重程度增加的独立危险因素；未发现舒张压水平和P-WMLs和D-WMLs的病变程度具有相关性。

关键词 

血压；收缩压；舒张压；脑小血管病；脑白质病变；脑室旁脑白质病变；深部脑白质病变

脑白质病变（white matter lesions, WMLs），是一组由不同原因引起的脑室周围白质或皮质下区脑白质信号异常改变的影像学综合征^[1]，按发病部位分为脑室旁脑白质病变（periventricular WMLs，P-WMLs）和深部脑白质病变（deep WMLs，D-WMLs）。既往已有多项研究报告，高龄、高血压、动脉粥样硬化、高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等均是脑白质病变的危险因素 ^[2-7]。其中高血压被证实是 WMLs 的最主要的可控危险因素，是其形成和进展的独立危险因素和重要预测因子^[8-11]。目前还没有研究分别讨论收缩压和舒张压对不同部位WMLs的影响，由于P-WMLs和D-WMLs等不同部位脑白质病变的病理生理机制和临床表现各不相同，所以关注收缩压和舒张压对不同部位WMLs的影响，可能对WMLs的预防和治疗具有重要意义。本研究拟探讨收缩压及舒张压和不同部位WMLs的关系，旨在为WMLs的预防和治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2023年1月至12月于重庆医科大学第三附属医院神经疾病中心诊疗的患者。纳入标准：①年龄40岁及以上；②完善头颅MRI检查和血压监测；③患者本人和家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①确诊为急性脑卒中、脑外伤、严重痴呆、颅内肿瘤、帕金森病等患者；②确诊为自身免疫性脑炎、中毒、中枢神经系统感染等非血管源性的WMLs的患者；③不能或拒绝接受MRI检查或血压监测的患者。收集患者的人口学信息，既往病史（如高血压、糖尿病病史、吸烟饮酒史），临床及实验室检查资料和MRI检查结果。

1.2 研究方法

1.2.1 血压的监测

采用欧姆龙医用电子血压计上臂式hbp-9021对每位患者进行血压测量，要求每次测量前患者至少安静休息10 min以上。且入组的每位患者每间隔1 d需进行血压监测，至少记录连续3 d同一时刻的血压值，计算其平均值作为最终血压记录。

1.2.2 WMLs的评定

采用Fazekas^[12]标准对每位入组患者的WMLs的严重程度进行分级。入组患者根据脑白质病变部位将分为P-WMLs 组和D-WMLs组。P-WMLs组 的诊断标准及病变分级的评定：在FLAIR 和T₂WI 成像序列上表现为脑室旁脑白质高信号影，而在T₁WI 序列上则呈现为等或低信号影。其中正常者评定为0 分；脑室周围戴帽或者铅笔线样薄层病变者评定为1 分；脑室周围光滑或者粗糙晕环病变者评定为2 分；脑室旁不规则高信号，且病灶延伸到深部白质病者则评定为3分。D-WMLs组的诊断标准及病变分级的评定：在FLAIR和T₂WI成像序列上表现为皮质下脑白质或者深部分水岭区域的白质两侧基本对称、边缘不规则的高信号影，而在T₁WI 序列则表现为等或低信号影。其中正常者评定为0 分；局灶病变者评定为1 分；出现开始融合的病灶评定为2 分；大片融合的病变且累及大部分白质区域者则评定为3 分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 28.0统计软件进行统计分析。其中计量资料用±s表示，当计量资料方差齐则使用单因素方差分析比较均值，若方差不齐则使用非参数检验进行统计分析，计数资料比较用χ²检验。在进行危险因素分析时，使用logistic回归分析统计。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共纳入966例患者，其平均年龄（65.96±11.35）岁，男487例（50.41%）。如表1所示，P-WMLs组（966例）：0分有87例，1分病变者411例，2分病变者302例，3分病变者166例。如表2所示，D-WMLs组（966例）：0分有290例，1分病变者346例，2分病变者187例，3分病变者143例。随着P-WMLs及D-WMLs的Fazekas评分分数增加，高血压患者及糖尿病患者的比例和患者的年龄也在增加，差异有统计学意义；而吸烟患者比例、饮酒患者比例、患者甘油三酯、高密度脂蛋白、载脂蛋白A1及空腹血糖水平在P-WMLs及D-WMLs各病变组之间未发现具有统计学差异（表1、2）。

表1   不同 P-WMLs病变程度的患者基线资料比较结果Tab.1   Comparison of baseline characteristics among patients with different severities of P-WMLs

1）与0分P-WMLs比较，P<0.05；2）与1分P-WMLs比较，P<0.05；3）与2分P-WMLs比较，P<0.05。

2.2 收缩压及舒张压比较结果 本研究结果显示，966例患者平均收缩压为（140.91±21.37） mmHg，平均舒张压为（78.50±12.56） mmHg。进一步比较不同P-WMLs病变程度之间收缩压及舒张压水平的差异（表1），结果显示：随着患者收缩压水平升高，患者的P-WMLs的Fazekas评分也在增加。其中0分者收缩压为（134.41±19.86） mmHg；1分者收缩压为（136.82±20.47）；2分者收缩压为（144.52±21.64） mmHg及3分者收缩压为（147.8±20.84） mmHg，差异有统计学意义（P<0.001）。对于D-WML组而言（表2），0分病变者、1分病变者、2分病变者及3分病变者的收缩压分别为（137.49±20.58） mmHg、（139.17±21.33） mmHg、（144.39±21.20） mmHg及（147.5±21.37） mmHg，且差异均有统计学意义（P<0.001）。在对舒张压水平进行分析时，无论是P-WMLs病变组还是D-WMLs病变组，均未发现统计学差异。

表2   不同 D-WMLs病变程度的患者基线资料比较结果Tab.2   Comparison of baseline characteristics among patients with different severities of D-WMLs

1）与0分D-WMLs比较，P<0.05；2）与1分D-WMLs比较，P<0.05；3）与2分D-WMLs比较，P<0.05。

2.3 WMLs严重程度的logistic回归分析 表3显示了单因素有序多分类Logistic回归的结果，结果显示收缩压升高、男性、高龄、高血压史和糖尿病史均为P-WMLs的Fazekas评分增加的危险因素，差异有统计学意义。本研究进一步对以上因素进行多因素有序多分类logistic回归分析，结果显示（表4），收缩压水平升高、男性、高龄、高血压和糖尿病史同样为P-WMLs的Fazekas评分增加的独立危险因素，差异有统计学意义。对于D-WMLs病变组而言，单因素有序多分类logistic回归分析表明，收缩压升高、男性、高龄、高血压史和糖尿病史同样为D-WMLs的Fazekas评分增加的危险因素，差异有统计学意义（表5）。进一步多因素回归分析结果则表明，收缩压升高、高龄、高血压病史和糖尿病史同样为D-WMLs的Fazekas评分增加的独立危险因素，差异有统计学意义（表6），而分析舒张压水平是否为P-WMLs及D-WMLs的危险因素时，未发现具有统计学意义（表3、5）。

表3   影响966例患者P-WMLs病变程度的单因素有序多分类logistic回归分析结果Tab.3   Results of univariate ordinal multicategory logistic regression analysis on the factors influencing the severity of P-WMLs in 966 patients

表4   影响患者P-WMLs病变程度的多因素有序多分类logistic回归分析结果Tab.4   Results of univariate ordinal multicategory logistic regression analysis assessing the impact of various factors on the severity of P-WMLs in 966 patients

表5   影响患者D-WMLs病变程度的单因素有序多分类logistic回归分析结果Tab.5   Results of univariate ordinal multicategory logistic regression analysis on the factors influencing the severity of D-WMLs in 966 patients

表6   影响966例患者D-WMLs病变程度的多因素有序多分类logistic回归分析结果Tab.6   Results of univariate ordinal multicategory logistic regression analysis assessing the impact of various factors on the severity of D-WMLs in Patients

3 讨论

自1987年以来已经有大量研究证实WMLs同卒中、认识障碍、抑郁、步态异常、大小便功能障碍等相关^[2, 13-14]，在老年人群中十分常见。而且最新研究发现WMLs是脑梗死复发和溶栓后颅内出血的重要危险因素之一^[15]。由此可见，WMLs会严重影响患者的生活质量甚至威胁患者的生命安全。因此，在人口老龄化的基本国情下，找到一种与WMLs发生发展关系密切的可控制危险因素，对有效预防和控制WMLs，提高该类患者生活质量具有重大意义。众多研究均证实高龄及高血压同WMLs的发病相关，其中高血压作为WMLs发病的可控危险因素具有重要意义。但是暂无研究关注收缩压及舒张压同不同部位脑白质病变的关系，而P-WMLs和D-WMLs等不同部位脑白质病变在病理生理及临床意义方面各有不同：P-WMLs病变与执行功能有关^[16-17]，而D-WMLs型病变与情绪异常有关^[18-19]。且不同部位的脑白质由于区域的血管供应特点不同，例如脑室旁等区域的脑白质，因其供血动脉较为细小，受舒张压影响的可能性较大。而在大脑后部的深部脑白质，尤其是枕叶的深部白质，可能因其血流动力学特性相对较强，受到高血压影响的程度相对较小，因此血压对不同部位的WMLs的影响可能不同。为此，综合考虑收缩压、舒张压与不同部位脑白质病变之间的关系，可能有助于为WMLs制定更好的预防和治疗策略。为此，本研究着眼于探索收缩压及舒张压水平同P-WMLs和D-WMLs的发病关系，旨在为WMLs的防治提供理论依据。

本研究结果表明不同病变程度分级的WMLs患者收缩压水平存在显著差异。患者的P-WMLs及D-WMLs的Fazekas评分越高，患者的收缩压水平越高。在校正了性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、血脂水平及空腹血糖水平后，本研究仍证实高收缩压是P-WMLs及D-WMLs的独立危险因素。近年来，在血压跟WMLs相关性的一系列研究中，多数研究提示患者的收缩压升高与WMLs发生发展关联性更大。ABRAHAM等^[14]研究提示24 h动态收缩压升高与老年人患WMLs密切相关。GOTTESMAN等^[20]在一项983人的队列研究中提出累积收缩压在不同人种患者中都是WMH进展的一个更强的预测因子。在调整后的模型中，累积收缩压越高（20 mmHg）， WMHs进展越快。AVET等^[21]研究显示白质病变总评分与24 h收缩压有显著相关，通过ROC曲线分析，发现24 h平均收缩压大于123 mmHg者，患WMLs的风险明显增加。本研究同样发现收缩压升高和WMLs的发生有密切关系，结论与既往研究结果相符，但上述研究未讨论收缩压对不同脑白质部位的发病影响。本研究进一步探讨了收缩压同不同脑白质病变的关系，发现高收缩压水平同P-WMLs及D-WMLs的病变程度具正相关。推测收缩压升高通过多种机制影响脑白质病变的发生，包括血管内皮损伤、动脉硬化、血流动力学变化等，这些机制的相互作用可能共同导致高收缩压同时促进P-WMLs和D-WMLs的发生与发展。首先，收缩压升高可能通过引发血管内皮损伤进而促进脑白质病变的发生^[22-23]。血管内皮在维持血管的正常功能和结构方面起着至关重要的作用。高收缩压不仅增加了血管壁的机械负荷，还可能导致内皮细胞的损伤和功能障碍。这种损伤将导致内皮细胞释放促炎因子和细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6），从而引发局部炎症反应，损害微血管的正常功能，进而导致脑组织缺血和脑白质病变的进展。其次，动脉硬化可能是高收缩压引发脑白质病变的另一个重要机制^[24]。高收缩压可加速动脉壁的机械损伤，促进动脉粥样硬化的形成。随着动脉壁内脂质的沉积和炎症反应的加重，血管腔会发生狭窄，导致脑部灌注不足。脑灌注的不足又会进一步加剧脑白质的缺血状态^[25]，最终导致P-WMLs和D-WMLs的形成。此外，血流动力学的改变同样可能是收缩压升高导致WMLs的重要因素。高收缩压常伴随较高的脉压差，这可能导致脑部微血管的血流灌注不均匀，造成某些区域的血流不足，进而引发局部缺氧和代谢紊乱。缺氧状态会导致脑组织的能量代谢障碍，最终同时促进P-WMLs和D-WMLs的发生。这种血流动力学的改变在老年患者中尤为明显，因为他们的脑血管调节能力相对较差，难以有效应对高血压引起的血流变化。同时，随着年龄的增长，脑组织的可塑性和修复能力逐渐减弱，使得高收缩压引起的损伤更难以恢复。这意味着老年患者在面临高收缩压时，脑白质病变的风险会显著增加。

对于舒张压如何影响不同部位的脑白质病变，目前尚无研究关注。本研究同时探讨了舒张压同不同部位脑白质病变的关系，遗憾的是未能发现舒张压水平同P-WMLs及D-WMLs的病变程度分级具有统计学意义。关于舒张压在WMLs的进展中如何作用，LEUNG等^[26]在一项前瞻性纵向队列研究中随访了878名未患心脑血管疾病的老年人,发现平均舒张压升高与WMLs程度加重相关。在MARCUS等^[10]的研究中提示：基线舒张压和舒张压的纵向增加与较大的白质高信号体积独立相关，而且在黑人中舒张压和白质高信号体积之间的相关性最大。但是上述研究均未针对不同部位的脑白质病变开展探讨，若对白质病变按部位进行亚组分析，结果则可能存在差异。此外，本研究同上述研究结论不一致的部分原因我们推测可能归因于人种的差异，我们的研究关注的是大陆亚裔人群。同时我们纳入的样本是我国西南地区的患者，有其独有的饮食结构。因此舒张压水平同P-WMLs和D-WMLs的关系是否存在种族差异或受饮食结果的影响仍不明确，未来的研究仍需关注舒张压在对不同部位脑白质病变的潜在影响。

综上所述，通过我们的研究证实，高收缩压水平与WMLs的病变严重程度呈正相关，高收缩压是P-WMLs及D-WMLs的独立危险因素，而舒张压水平同P-WMLs和D-WMLs的病变程度未发现具有相关性。本研究入组样本量较大，得出有力证据证实收缩压升高是P-WMLs及D-WMLs发生的独立危险因素，积极控制患者收缩压可能有利于预防WMLs或者延缓其进展。但本研究为单中心回顾性研究，证据水平有限，无法证实收缩压与WMLs之间的因果关系。且研究样本均为住院患者，相对健康人群，可能受到更多疾病混杂因素的影响。期待后续有多中心、大样本、前瞻性的临床试验来探究控制收缩压是否可以降低WMLs的发病率，以及延缓该疾病的进展过程。

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【引用格式】孙梦姣，张云东，程敬. 收缩压及舒张压与不同部位脑白质病变的相关性研究[J]. 中国神经精神疾病杂志，2025，51（1）：8-14.

【Cite this article】SUN M J,ZHANG Y D,CHEN J.Association of cerebral white matter lesions with systolic and diastolic blood pressure[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2025，51(1）：8-14.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2025.01.002

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