前言：临床上常见的肺结节诊疗建议是“考虑早期肺癌的结节，反正迟早要手术，迟做不如早做，难道还等它转移吗？”。这听着非常有道理，是呀，已经考虑肺癌了，还等什么呢？早切早安心、早做早放心！记得我们读书时或毕业后老师的教导也是提高癌症生存率的关键是“早发现、早诊断、早治疗”，现在仍是这样提的。但我总觉得由于疾病谱发生了改变，虽然不管甲状结节、乳腺结节、肺结节、胃肠息肉等其中有部分确实是早期癌症或癌前病变，但若结节考虑恶性，是不是仍一定要遵循早切除早治疗的原则呢？或许这观念得有所修正与纠偏，原因是筛查发现了大量早早期的肿瘤性病变，而它们到底要随访多久才会到对机体有危害，却并没有一致的意见或数据。若确实是早期癌症，但马上手术与过5年或10年手术的效果是一样的，还有必要尽早手术吗？更何况多发常见，切了还可能新的再长，也更何况诊疗的措施，甚至病理分类都可能在变。就如早在10多年前肺原位癌行标准的肺癌根治术，切除肺叶并清扫淋巴结是正确而规范的，但到了2021年居然将原位癌剔除出肺腺癌的概念之外了，也就是说能诊断是原位癌的话甚至可以不手术了，即使要手术，也是完整切除就是治愈。所以回头看，当时的原位癌被切了肺叶的朋友们不是亏大了吗！假如当时没有马上手术，或许随访到现在仍没什么变化，若有了变化，也是楔形切除就够了。

病史信息：

基本信息： 

女性， 39岁。

主诉：

发现肺部结节5年余。

现病史：

患者5年前发现肺部结节，仅复查，检查结果如下图所示，遂来就诊。患病过程中精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。

患病时长：5年

希望获得的帮助：

2019年体检查出纯磨玻璃结节6.8mm，后来一直复查，今年复查时报8×7.8mm，没有其他症状。某附二医的医生说这个结节早晚要做手术，晚做不如早做，我觉得做手术对身体不好，如果可以观察就不想做手术，想找叶教授看一下现在这个结节到了哪个阶段，是否有手术的必要？

影像展示与分析：

先来看不同时间段的最明显层面的影像：

结友能提供的最早的影像是2023年2月份的，左上磨玻璃结节，表面不平，形态稍不规则，边上有血管贴着，也有微小血管进入，但灶内没有明显实性成分，考虑是肿瘤范畴的，但风险仍说不上高。而且从病史描述中得知，2019年时6.8毫米，2025年是8毫米，也就是说即使测量没误差也只是6年来增加1.2毫米而已，密度现在都是纯的，当时肯定更是纯的。

2024年3月病灶较前没有显著变化，边缘毛糙不平，血管贴边，进入的血管仍纤细。

2025年2月时也是与前相仿的，至少没有明显实性成分出现，血管与病灶的关系也没明显变化。

再来看连续层面的细节影像信息：

病灶出现，密度较低，有微小血管走向病灶。

邻近血管发出小分支进入病灶，但病灶本身密度低，轮廓清。

淡磨玻璃密度，轮廓与边界清。

微小血管贴边，灶内有细支气管扩张通气，整体轮廓清。

淡磨玻璃密度，微小血管贴边但无异常增粗。

淡而纯的磨玻璃密度，轮廓与边界清。

灶内密度淡而较均匀，轮廓与瘤肺边界清。

血管贴着病灶，血管无明显异常增粗或毛糙。小分支血管进入是纤细的。

病灶与边上血管紧贴，血管没有改变走行方向。

病灶密度低，与血管贴着。

边缘区密度低。

冠状位见病灶纯而淡的密度，边界清楚，没有实性成分。

矢状位见病灶血管与之关系密切，略有贴向结节，但结节本身没有实性成分。

我的回复：

左上这个病灶是磨玻璃密度，整体轮廓与瘤国肺边界清，血管贴边但未有明显进入穿行，灶内密度仍纯，没有实性成分，根据提供的影像资料，随访从2023年2月到2025年2月总体上似乎略有增大，但说不上显著进展，关键是没有实性成分出现，没有新的血管进入及异常增粗。风险没有明显增加，从影像上来看，仍是不典型增生或原位癌可能性大些。鉴于年纪轻，随访进展不明显，风险仍不大，个人不建议近期手术。建议仍9-12个月复查随访，若出现以下情况时再考虑单孔胸腔镜下微创手术切除便可：1、范围明显扩大；2、出现实性成分；3、血管进入并异常增粗；4、影响邻近结构，比如胸膜牵拉、血管弯征等（但此条仍最好结合密度纯不纯来考虑，只要密度纯，风险仍不会大）。意见供参考！

感悟：

此灶是不是肿瘤？当然是的！风险大吗？当然是不大的！还能随访吗？当然是能的！许多医生同道或结友均会想，既然是早期肺癌，既然是恶性范畴的结节，干嘛不早点切了它，随访的意义在哪里？随访中会不会突然进展导致转移？我们来看2024年中华医学会肺癌诊疗指南中的说法：JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。术前影像学显示纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。既然只要实性成分不超过25%的楔形切除非浸润性肺癌占97.7%，且不超过50%的只需采样1-3组淋巴结，反向推测就是：只要实性成分不超过25%，甚至只要不超过50%都是基本不可能转移！那如果我们随访到病灶从纯磨刚变为混合磨，刚开始出现实性成分（不必等到占25%）就手术，不就是很安全的吗！而推迟手术却有以下意义：1、磨玻璃肺癌相对惰性：磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；2、早开与迟开效果相当：早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；3、减少可能的手术次数：磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决。比如：现在发现一个肺结节A是原位癌，它十年后有风险，五年后会长第二处B，十年后会长第三处C，当然也是低风险结纯磨玻璃结节的话。如果现在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手术。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推迟机体遭受创伤的时间：推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，生活质量更好，而治疗效果是一样的。关键还不用背负“癌症”的恶名，对交友、工作、入职等也有好处；5、等待新的治疗方法、治疗理念出现：目前的观念手术治疗是首选的，对于早期肺癌。如果五年或者十年后，有证据表明，比如说消融在磨玻璃结节的治疗上与手术是一样的，或者有新的治疗手段出现，又或者者肺磨玻璃结节发生的机理搞明白了些，治疗的手段或者理念就会改变，也许手术就不是首选治疗方法，那你的肺结节不是就可能不用开了吗？6、多发结节时处理主病灶不能减轻焦虑：多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。

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