小肠腺癌（SBA）是一种罕见的恶性肿瘤，确立的化疗方案很少，预后较差。我们研究了Claudin 18.2、Nectin-4、人表皮生长因子受体3（HER3）和程序性死亡配体1（PD-L1）在SBA中的表达，以识别潜在的抗体药物靶点，并分析了与临床病理特征和预后的关系。回顾性分析了2010年7月至2023年7月在日本国立癌症研究中心医院接受辅助或姑息化疗的SBA患者。对病理样本进行Claudin 18.2、Nectin-4、HER3和PD-L1免疫组织化学染色。评估了接受姑息化疗的患者的总生存期（OS），分析与每种蛋白表达的关系，排除接受免疫治疗的微卫星高度不稳定（MSI-H）患者。51例患者有病理样本和临床数据。49%的患者原发灶位于十二指肠，51%位于空肠或回肠。Claudin 18.2、Nectin-4和HER3的阳性率分别为35%、82%和88%。所有病例至少表达一种蛋白，25%的病例表达全部三种蛋白。PD-L1联合阳性评分（CPS）＜1、1-5和≥5的病例分别占33%、32%和35%；Nectin-4阳性样本的CPS更高。Claudin 18.2和HER3阳性与OS均无相关性。而Nectin-4阳性与显著较短的OS相关 [12.6个月 vs 43.2个月，风险比（HR）5.12，P = 0.006]。类似地，PD-L1 CPS≥5的患者的OS短于CPS＜5的患者（9.7个月 vs 18.0个月，HR 2.60，P=0.028）。多变量分析显示，Nectin-4阳性（HR 4.55，P=0.020）是OS的独立不良预后因素。本研究表明，Claudin 18.2、Nectin-4和HER3是SBA的潜在治疗靶点，Nectin-4阳性与不良预后独立相关。这些蛋白可能代表SBA的新治疗靶点。

研究背景

小肠腺癌（SBA）是一种相对罕见的恶性肿瘤，仅占胃肠道癌症的约3%。流行病学数据估计，SBA的年发病率为5.7-7.3/百万，自20世纪90年代初以来，总体发病率一直在缓慢上升。大多数患者诊断时处于疾病晚期，因为在疾病高度进展之前，患者通常不会出现明显的主观症状。因此，SBA预后较差，复发或晚期疾病的5年生存率约为5%-10%。

目前，关于复发性或晚期SBA化疗方案的前瞻性数据非常有限，SBA采用的化疗方案通常是基于奥沙利铂的方案，与用于结直肠癌的方案相似。然而，其缓解率和中位总生存期（OS）分别为32.3%-50%和12.7-20.4个月。指南也推荐以伊立替康或紫杉烷为基础的化疗作为二线治疗，但证据和有效性更为有限，且这些方案未获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。从跨器官的泛癌治疗角度来看，针对微卫星不稳定性（MSI）高（MSI-H）的实体瘤的帕博利珠单抗，以及针对BRAF V600E突变实体瘤的达拉非尼和曲美替尼联合治疗，也可考虑作为治疗选择。然而，SBA病例中MSI-H状态仅占8%，BRAF V600E阳性状态仅占1%，使得这些治疗的适用范围非常有限。因此，为了开发新的治疗策略，多项临床试验评估了添加贝伐珠单抗或帕尼单抗的益处以及免疫疗法的疗效，但均未取得有希望的结果。鉴于SBA患者数量不断增加，迫切需要新的治疗方法。

对癌症分子生物学的认识显著扩展，发现了许多独特的癌症生物标志物。这导致了许多抗体药物的开发，包括抗体-药物偶联物（ADC），迄今为止，已有100多种新的抗体药物获得FDA批准。Claudin 18异构体2（Claudin 18.2）、Nectin-4和人表皮生长因子受体3（HER3）最近作为靶点蛋白受到关注，针对这些蛋白的新型抗体药物正在开发中。最近，靶向claudin 18.2的单克隆抗体药物佐妥昔单抗获批用于胃癌或胃食管交界部癌，靶向nectin-4的ADC维恩妥尤单抗获批用于尿路上皮癌。类似地，针对HER3的ADC patritumab deruxtecan正在开发中，用于治疗肺癌和乳腺癌。德曲妥珠单抗是一种靶向人表皮生长因子受体2（HER2）的ADC，最初开发用于治疗乳腺癌，但DESTINY-PanTumor02试验表明，它对多种表达HER2的实体瘤具有很强的活性。类似地，针对其他癌症类型开发的抗体药物，如果SBA表达相同的蛋白，也可能对SBA显示出良好的疗效。除了上述针对HER2的药物研究外，很少有研究评估SBA中现有抗体药物靶向的其他蛋白的表达。

因此，为了评估现有抗体药物在SBA的潜在应用，我们探索了Claudin 18.2、Nectin-4和HER3在SBA中的表达和分布，并分析了它们与临床病理特征和预后的关系。

研究方法

回顾性分析了2010年7月至2023年7月在日本国立癌症研究中心医院接受辅助或姑息化疗、经病理诊断为SBA的患者。在有病理样本且获得患者同意的情况下，进行Claudin 18.2（43-14A）、Nectin-4（EPR15613-68）、HER3（D22C5）和PD-L1（28-8）免疫组织化学（IHC）染色，以验证其阳性率。从病历中获取以下临床数据：年龄、性别、东部肿瘤协作组体能状态评分（ECOG-PS）、吸烟状况、饮酒史、原发灶、组织学类型、疾病状态、转移器官、MSI状态、BRAF突变、化疗方案和OS。我们还评估了接受姑息化疗患者的OS，以研究每种蛋白的表达与预后的关系，排除MSI-H状态的患者和接受免疫治疗的患者。IHC结果的代表性图像见图1。

图1

Claudin 18.2的阳性评估采用SPOTLIGHT研究的标准。阳性定义为≥75%的肿瘤细胞存在中等至强表达。  对于Nectin-4染色，采用组织化学评分系统（H-score）来量化肿瘤组织内的染色异质性。H-score基于不同染色强度细胞的百分比：  H-score = 1 ×（弱染色细胞百分比） + 2 ×（中等染色细胞百分比） + 3 ×（强染色细胞百分比）。Nectin-4阳性定义为H-score≥100。HER3的评估遵循胃癌HER2评分的共识小组建议。HER3阳性也定义为整个肿瘤中IHC 2+或3+。  PD-L1表达使用联合阳性评分（CPS）进行量化，定义为PD-L1阳性细胞占所有肿瘤细胞的百分比。  在临床实践中未进行MSI检测的情况下，通过IHC检测肿瘤组织中错配修复（MMR）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的表达，以确定肿瘤为MMR缺陷（dMMR）或MMR正常。  

研究结果

患者特征

截至2023年7月，97例患者经病理诊断为SBA并接受了辅助或姑息化疗。其中，36例患者没有病理样本，10例患者不同意将其样本用于研究，最终51例患者纳入分析。基线临床病理特征总结在表1中。中位年龄为63岁，39例患者为男性（76%）。除3例患者外，其余患者的ECOG-PS评分均为0-1。没有患者有炎症性肠病、乳糜泻或家族性腺瘤性息肉病等基础疾病，只有1例患者（2%）被诊断为林奇综合征。原发灶位于十二指肠的有25例患者（49%），位于空肠/回肠的有26例（51%）。本研究中组织学类型的分布如下：乳头状腺癌2例（4%），高分化腺癌21例（41%），中分化腺癌19例（37%），低分化腺癌8例（16%），黏液腺癌1例（2%）。6例患者（12%）患有局限性肿瘤，手术切除后接受术后辅助化疗且未复发。13例患者出现术后复发（26%），其余32例为不可切除（63%）。最常见的转移部位是腹膜（61%）、淋巴结（59%）和肝脏（29%）。28例患者（55%）通过手术获取用于IHC评估的样本，23例（45%）通过活检获取。所有这些样本均在开始化疗前获取。8例患者（16%）具有dMMR/MSI-H状态，没有患者存在BRAF V600E突变。

表1

IHC评估Claudin 18.2、Nectin-4和HER3表达

图2A展示了Claudin 18.2、Nectin-4和HER3表达状态。在51例SBA样本中，24例（47%）未显示Claudin 18.2表达，18例（35%）有≥75%的肿瘤细胞表现出中等至强表达。在其余9例样本中，Claudin 18.2表达未达到阳性标准。Nectin-4表达仅在4例样本（8%）中为阴性，5例（10%）显示IHC 1+，29例（57%）显示2+，13例（25%）显示3+。HER3在所有样本中均表达；6例样本（12%）显示IHC 1+染色，14例（27%）显示2+，31例（61%）显示3+。

图2

Claudin 18.2、Nectin-4和HER3的阳性率分别为35%（18/51）、82%（42/51）和88%（45/51）。图2B显示了每种蛋白表达状态的重叠关系。所有病例至少表达一种蛋白，25%（13/51）的病例表达全部三种蛋白。没有病例仅表达Claudin 18.2，而仅表达Nectin-4和HER3的病例占10%（5/51），55%（28/51）的病例表达两种蛋白，其中最常见的是Nectin-4和HER3（45%，23/51）。

Claudin 18.2、Nectin-4和HER3表达与PD-L1表达的关系：Nectin-4阳性样本具有更高的PD-L1 CPS

CPS分布见图2C。中位CPS为3（范围0-60）。CPS＜1、1-5和≥5的样本比例分别为33%、32%和35%。CPS与Claudin 18.2、Nectin-4或HER3表达无显著相关性（P分别为0.397、0.077、0.781）。然而，Nectin-4阳性样本的CPS倾向于较高（中位CPS 2.5 vs 0，P=0.077），HER3阳性样本的CPS倾向于较低（中位CPS 1 vs 4，P=0.781）（图2D）。

Claudin 18.2、Nectin-4、HER3和PD-L1表达患者的临床特征：Nectin-4阳性是不良预后因素

患者背景因素，如年龄、性别、吸烟史、饮酒史、组织学类型或MSI/MMR状态与Claudin 18.2、Nectin-4、HER3或PD-L1表达无关（表2）。组织学类型大致分为分化型（包括乳头状腺癌和高至中分化腺癌）和低分化型（包括低分化腺癌和黏液腺癌）进行比较。虽然没有统计学意义，但HER3表达在分化型中更常见。关于原发灶的位置，所有空肠/回肠肿瘤均为Nectin-4阳性，其Nectin-4阳性率显著高于十二指肠癌（P＜0.001）。类似地，CPS≥5的肿瘤在空肠/回肠肿瘤中比在十二指肠肿瘤中更常见（P=0.040）。

表2

接下来，我们评估了接受姑息化疗患者的OS与每种蛋白表达的关系（图3A-D）。4例MSI-H状态的患者被排除在生存分析之外，因为他们接受了免疫检查点抑制剂治疗，这可能会延长OS。OS与Claudin 18.2表达（17.0个月 vs 13.7个月，P=0.800，HR 0.91，95% CI 0.43-1.91）或HER3表达（9.7个月 vs 17.0个月，P=0.166，HR 0.40，95% CI 0.19-1.35）无显著相关性。相反，Nectin-4阳性患者的OS显著短于Nectin-4阴性患者（12.6个月 vs 43.2个月，P=0.006，HR 5.12，95% CI 1.47-17.82）。类似地，CPS≥5的患者的OS显著短于CPS＜5的患者（9.7个月 vs 18.0个月，P=0.028，HR 2.60，95% CI 1.11-6.08）。值得注意的是，随着Nectin-4和PD-L1表达的增加，OS逐渐缩短（图3E和F）。多变量分析显示，较差的ECOG-PS（HR 4.89，95% CI 1.97-12.12，P＜0.001）和Nectin-4阳性（HR 5.22，95% CI 1.37-20.0，P=0.016）是OS的独立不良预后因素。

图3

 讨 论 

本研究首次描述了Claudin 18.2、Nectin-4和HER3在SBA中表达情况，包括与PD-L1表达的相关性，并分析了这些蛋白表达与临床病理特征及预后的关系。这三种蛋白在SBA中均有表达，尤其是Nectin-4和HER3，提示它们是潜在的治疗靶点。我们的研究结果为这种罕见、具有挑战性的癌症指明了潜在的治疗靶点和预后标志物。

Claudin 18是一种紧密连接蛋白，有Claudin 18.1和Claudin 18.2两种异构体，它们由同一基因编码，但由于不同的启动子使用和剪接方式，在不同组织中表达。Claudin 18.1主要在肺部表达，Claudin 18.2主要在胃部表达；不过，正常小肠的潘氏细胞中也存在Claudin 18.2。当胃上皮组织发生恶性转化时，细胞极性的紊乱使Claudin 18.2抗原表位暴露于细胞表面。SBA中Claudin 18.2异常表达的途径可能与胃癌相似。尽管克隆43-14A抗体可与两种异构体发生反应，但Claudin 18.1在正常小肠中并不表达，小肠中表达的Claudin 18仅为异构体18.2。因此，在本研究中，该抗体可用于检测claudin 18.2，而不会受到claudin 18.1的干扰，这与之前的研究一致。在采用相同检测方法和阳性标准的SPOTLIGHT试验中，Claudin 18.2的阳性率为38%。由于不同研究的标准存在差异，我们无法进行简单比较。此前报道的Claudin 18.2在多种癌症中的阳性率如下：结肠癌（27%）、胰腺癌（32%）、卵巢癌（10%）和肺腺癌（8%）。关于SBA，此前仅有一项意大利研究使用了相同的抗体试剂和阳性标准，该研究的阳性率较低，仅为6%。这种差异可能是由于患者背景不同。这项既往研究纳入了较多患有乳糜泻和克罗恩病等炎症性肠病的患者，这些疾病在西方国家的发病率显著高于亚洲国家。作者指出，在乳糜泻背景下发生的SBA中，Claudin 18.2阳性率较低。在本研究中，没有患者患有炎症性肠病。先前的研究表明，Claudin 18.2表达与胃癌患者的生存结局无关，这与本研究结果一致。

Nectin-4是一种细胞黏附分子，在某些恶性组织中过表达，在尿路上皮癌中尤为显著。据报道，其在膀胱癌中的阳性率为83%，乳腺癌中为78%，卵巢癌中为57%，肺癌中为55%；然而，此前并无关于Nectin-4在SBA中表达频率的报道。基于这些数据，Nectin-4在SBA中的阳性率可能相当高，与在尿路上皮癌中的阳性率相近。Nectin-4在空肠/回肠中的表达频率高于十二指肠，其原因尚不清楚。不过，一旦确立了靶向Nectin-4的治疗方法，这一信息将有助于根据患者的临床背景筛选出适合此类治疗的患者。Nectin-4最初被识别为麻疹病毒的上皮受体，已知其参与正常组织的多个免疫过程。Nectin-4阳性样本的CPS趋向于较高，提示Nectin-4可能也与SBA的肿瘤免疫有关。Nectin-4过表达可显著促进癌细胞增殖，加速肿瘤进展。既往研究表明，在其他类型的癌症中，Nectin-4高表达与较差的预后相关。与这些研究结果一致，我们发现Nectin-4阳性的SBA患者病灶数量更多、肿瘤体积更大、肿瘤进展更快。在SBA中，Nectin-4和较差的PS是独立不良预后因素。

既往研究显示，HER3在不同类型癌症中的阳性率如下：结肠癌（17%-70%）、黑色素瘤（25%）、胃癌（34%-59%）、胰腺癌（32%）、宫颈癌（56%）和肺癌（42%）；但未报道SBA相关数据。一项荟萃分析显示，在乳腺癌、胃癌、卵巢癌和黑色素瘤中，HER3过表达与不良预后相关。然而，在SBA中未观察到这一趋势。传统观点认为，HER3主要通过激活磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B、丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶等细胞内信号通路，促进细胞存活和增殖等生物学反应，导致不良预后。不过，即使HER3高表达，有时也为功能失活。这是因为HER3无法单独被激活，需要与其他HER家族受体形成二聚体才能发挥功能。目前HER3在SBA中的功能和作用尚不明确，我们可能观察到无功能的HER3。HER3阴性样本中低分化病例更为常见这一情况，也可能对该结果产生影响。

目前，尚无数据表明本研究中通过IHC分析的这些蛋白的现有靶向药物对SBA有效。但我们需要强调的是，在SBA中，Claudin 18.2、Nectin-4和HER3表达率均显著高于MSI-H或BRAF V600E阳性率。帕博利珠单抗以及达拉非尼和曲美替尼联合治疗在SBA患者中显示出良好的缓解率，分别为42%和67%。然而，问题在于具有这些基因组背景、适合接受这些治疗的患者比例较低；SBA病例中仅有8%为MSI-H状态，仅有1%为BRAF V600E阳性。识别在SBA中普遍存在的治疗靶点，对于扩大更多SBA患者的治疗机会至关重要。

本研究存在一些局限性，包括回顾性性质、相对较小的样本量和单中心设计。对随机切片进行IHC评估可能无法全面反映肿瘤内异质性。尤其是活检样本与手术样本相比要小得多，这可能限制了其反映肿瘤整体特征的能力。此外，缺乏功能性研究限制了我们对于驱动这些蛋白表达的潜在机制及其对靶向治疗意义的理解。

本研究为SBA的分子特征提供了有价值的见解，发现Claudin 18.2、Nectin-4和HER3是SBA的潜在治疗靶点和预后标志物。靶向这些蛋白并探索其与免疫检查点通路的相互作用，可能是为SBA开发新型治疗策略的有希望的方向，有望满足这一罕见且侵袭性癌症未满足的临床需求。未来需要整合分子分析的更大规模的前瞻性研究来验证我们的发现，阐明靶向这些蛋白在SBA中的治疗意义。

参考文献：

Fujii H, Shoji H, Hirano H, Hirose T, Okita N, Takashima A, Kato K. Exploring novel therapeutic targets in small bowel adenocarcinoma: insights from claudin 18.2, nectin-4, and HER3 expression analysis. ESMO Open. 2025 Jan;10(1):104098. doi: 10.1016/j.esmoop.2024.104098. Epub 2025 Jan 3. PMID: 39754977; PMCID: PMC11758419.

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