什么是麻醉觉醒?

麻醉觉醒就是所谓的术中知晓，是指全身麻醉下患者在手术进行过程中，出现有意识的状态，即患者实行全身麻醉之后，在手术过程中恢复了知觉或者感受到了疼痛，但身体不能动弹，不能说话，并在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事儿。

根据个体差异，患者感觉到痛苦的程度也是完全不一样的，而这种情况在手术中发生的比例是千分之一或千分之二，是一种严重的全身麻醉过程中的并发症。正如影片《Awake》中男主人公醒来歇斯底里地叫喊“I want kill you !”。尽管影片经过艺术加工有夸大的成分，但现实中术中知晓会给手术患者造成无法弥补的巨大精神创伤。

最早术中知晓是1950年Winterbottom提出的一个病案报告，其患者对疼痛有明确的回忆，且有麻痹的感觉和听到了医师之间的会话。其后大量的前瞻性研究证实术中知晓的存在。美国和欧洲的研究显示，术中知晓的发生率平均为每1000例患者中有1〜2例，相比亚洲国家为低，可能与麻醉技术的不同有关。在亚洲地区，如我国和泰国，术中知晓的发生率相对较高。我国术中知晓发生率平均为每1000例患者中有3〜4例，泰国的术中知晓发生率为1.05%。但我国的研究样本量相对较小，尚缺乏有关术中知晓的大样本数据。术中知晓是一种不愉快的经历，是全身麻醉期间严重的并发症。目前，医院的核心制度包括医疗质量的持续改进，从此目的出发，研究术中知晓已是刻不容缓。

那么，如何判断术中知晓？

一方面，麻醉医生可以用连续问答的方法,可以基本判断患者是否发生了术中知晓。

一问：您入睡前还记得最后一件事是什么？

二问：您醒来后记得的第一件事是什么？

三问；从您入睡到醒来，这期间您还记得什么事？

四问；在手术进行过程中您做过梦吗？

五问；关于手术过程中，您感觉最差的事情是什么？

另一个重要的方面，麻醉医生还可以通过等级测试来判断术中知晓的发生程度。

0级：无知晓 什么都不知道，反问手术做了没有、

1级：仅能感知听觉，没有疼痛

2级：感知触觉，例如手术操作或者气管插管等。

3级：感知疼痛，不能表示。

4级：感知麻痹，例如患者感觉不能活动、讲话、甚至不能呼吸。

5级：感知麻痹和疼痛，是比较严重的

术中知晓有哪些危害？

发生术中知晓的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征。这是一种严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨大天灾等有同样后果。大多数人表现为术后整日啼哭诉痛、抑郁、焦虑、连续噩梦，出现恐手术及恐医院症。这些精神和心理异常会导致患者术后生活上的严重障碍，如交际困难，失去工作，甚至丧失独立生活能力等。

围麻醉期突发患者术中知晓的原因分析

目前普遍认为，全身麻醉期间术中知晓是一种无法避免的麻醉并发症，导致术中知晓的因素很多，如麻醉医师因素、患者自身因素、麻醉仪器设备因素等。这些因素导致术中知晓原因复杂，比如：实施麻醉的医师的技术水平；为了手术的要求使用肌松药使麻醉深度变浅；麻醉医师在使用足量的肌松药和麻醉性镇痛药时，而忽略了意识抑制的作用；为了保证患者血流动力学稳定，麻醉医师有意识的减浅麻醉；患者对药物反应的个体差异，如女性患者更易较男性发生术中知晓；全麻药物停用过早；麻醉仪器设备出现异常没有被及时发现等。

由于麻醉操作和监测技术较之前有了很大的进步，术中知晓的危险因素也可能发生了变化。目前，这些因素一般属于与患者和手术相关的因素。

患者方面的因素包括：

①患者对麻醉药物产生遗传型抗药或获得性耐药。

②习惯性饮酒的患者可能需要更多剂量的麻醉药。

③心血管手术患者本身心功能储备低，不能耐受高剂量麻醉药，低剂量麻醉下易发生术中知晓。

④气管插管困难的患者发生术中知晓的危险性大，可能是因为在长时间插管尝试期间未能保证足够的麻醉深度。

⑤黑色素皮质素受体基因发生突变的患者比没有发生这种突变的患者对吸入性麻醉有更高的要求。

手术相关因素包括：

①肌肉松弛药的使用可以增加术中知晓的发生率。

②与吸入麻醉相比，全静脉麻醉发生术中知晓的比例更高，可能是因为吸入麻醉中，麻醉医生可以使用现代技术对患者呼出的麻醉气体进行常规监测并设置低浓度报警，而静脉麻醉不具备这些条件。

③人为错误，如麻醉药剂量的计算错误等。

围麻醉期突发患者术中知晓的应对策略

目前认为，以下措施有利于减少围术期术中知晓的发生：

①术中不能避免实施浅麻醉时（如心内直视手术、创伤手术或剖宫产等）可在术前与这些患者进行讨论，告知他们可能有术中知晓发生的危险。

②术前或术中应用具有遗忘作用的药物，如苯二氮䓬类和东莨菪碱，尤其是针对我们可以预料到那些术中可能处于浅麻醉状态的患者。

③合理使用肌松药和镇痛药，以及其他静脉麻醉药，避免单纯的肌肉松弛。除非手术需要，应保持四个成串刺激监测在最低限。监测麻醉药物浓度，至少给予0.6〜0.8MAC的吸入麻醉药。

④充足的诱导剂量，体动是浅麻醉或麻醉深度不足的重要标志。对困难气管插管的患者还要注意及时追加镇静药物量。

⑤应用镇静深度监测仪。脑电双频谱指数（BIS）可减少术中知晓的发生率。

⑥手术室人员避免不恰当的评论、笑话、讨论其他患者或不相关的话题或给患者使用耳塞，减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生。

⑦定期对麻醉机及其蒸发器进行保养和维修,实施麻醉前要慎重检查麻醉机及呼吸机,确认各种装置和监测设备的可靠性。

⑧麻醉医师应对使用过β受体拮抗药、钙通道阻滞药，以及那些可掩盖浅麻醉状态所导致生理反应药物，保持警惕。

患者一旦被发现遭遇术中知晓，目前通常的做法是相关医务人员及时釆取措施与患者及其家属沟通，尽量促使患者恢复身心健康。

围麻醉期突发患者术中知晓的思考

现今尚未发现一种麻醉深度监测仪器和方法完全可以用来判断麻醉后患者意识消失的准确界限。术前、术中及术后对患者的人文和技术关怀可以减少术中知晓，但目前尚无法从根本上预防术中知晓。因此，完全避免全身麻醉期间术中知晓仍是全球一项艰巨的任务和挑战，只有真正理解意识产生的机制及不同麻醉药物对意识成分的影响才是根本解决途径。

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