编者按：乳腺癌，作为全球女性中的第二大致死疾病，其肿瘤的异质性给治疗带来了严峻挑战。近年来，得益于分子生物学和免疫学领域的突破性进展，得以开发出针对不同亚型乳腺癌的精准治疗方案。

本期【医悦汇】对话大咖栏目特邀浙江大学医学院附属第二医院的赵菁教授，深入探讨乳腺癌治疗的最新进展，特别是在HER2靶向治疗和三阴性乳腺癌方面的研究。赵菁教授将分享关于ADC类药物、免疫治疗、CDK4/6抑制剂以及第二原发癌风险的见解，为我们揭开乳腺癌治疗的新篇章。

医悦汇：您能否介绍一下目前乳腺癌治疗的最新进展，特别是在 HER2 靶向及三阴性乳腺癌方面的研究

赵菁教授：在HER2阳性乳腺癌领域，ADC类药物无疑是进展最快且最具发展前景的治疗选择。德曲妥珠单抗（DS-8201，Enhertu）的出现重新定义了HER2阳性乳腺癌的治疗格局，使得HER2低表达的患者也能从抗HER2治疗中获益，这一发现颠覆了传统观念。最近公布的DESTINY-Breast06（DB06）研究结果进一步表明，即使是HER2超低表达的乳腺癌患者——在传统上可能被归类为HER2阴性，也有机会从DS8201治疗中获益，这为HER2阳性乳腺癌的治疗提供了新的视角。

在三阴性乳腺癌的治疗中，除了ADC类药物，免疫治疗也在不断探索中。目前，晚期一线治疗和新辅助治疗领域已有免疫治疗联合方案获批。然而，这些方案的疗效并不如在其他肿瘤类型，例如肺癌中那样显著。专家学者们也正在探索新的联合治疗策略，通过其他药物改善三阴性乳腺癌的免疫微环境，以提高免疫治疗的效果。在三阴性乳腺癌的免疫联合治疗中，也出现了一些创新的治疗模式，例如BEGONIA研究，探索ADC药物与免疫治疗的联合。初步的单臂研究数据显示，Datopotamab deruxtecan（Dato-DXd）联合度伐利尤单抗（一种TROP2 ADC药物）的疗效令人鼓舞，这表明在三阴性乳腺癌的免疫治疗领域，联合治疗策略是有必要的。

此外，复旦大学附属肿瘤医院团队提出的复旦肿瘤分型，进一步细分了三阴性乳腺癌的亚组，并针对不同亚组设计了不同的治疗策略。他们开展的future研究系列，针对不同治疗亚组采取不同策略，均取得了较好的效果。

除了免疫治疗，三阴性乳腺癌领域还取得了另一个突破性进展——靶向TROP2的ADC药物。目前已上市的药物如戈沙妥珠单抗，但因其毒性相较于对照组的化疗较高，限制了其应用。然而，新上市的国产芦康沙妥珠单抗在毒性和安全性方面表现出较好的数据，CTIT（癌症治疗引起的毒性）相对较低，为患者提供了更顺利的治疗过程。

此外，Dato-DXd作为一种尚未上市的TROP2 ADC药物，也显示出TROP2靶点的潜力和可行性。

医悦汇：目前，众多循证医学证据显示，CDK4/6 抑制剂等新型药物在临床上取得了显著的疗效。这些进展将如何改变晚期乳腺癌的诊疗策略？

赵菁教授：CDK4/6抑制剂已经成为激素受体阳性晚期乳腺癌的一线标准治疗方案，这一点已经得到了广泛的认可。然而，我们目前面临的挑战是，对于那些CDK4/6抑制剂治疗后进展的患者，应采取何种治疗策略？

我们面临的选择包括：更换另一种CDK4/6抑制剂进行跨线治疗、选择传统化疗或是采用先前提到的ADC类药物。对于HER2低表达的患者，可以考虑使用HER2 ADC；若无明确靶点，则应该考虑TROP2 ADC还是应该考虑针对PAM通路的靶向药物？这需要基于患者的基因检测结果，是否在PAM通路或ESR1上存在突变的基因。目前，哪种治疗方法更为优越、效果更佳，尚无定论。

因此，我们需要综合考虑患者的肿瘤负荷、对CDK4/6抑制剂一线治疗的反应以及治疗稳定的时间，来决定CDK4/6抑制剂治疗后应采取何种治疗策略。

医悦汇：随着乳腺癌诊疗水平的提高，患者的生存时间延长，乳腺癌患者合并第二 原发癌的风险也相应增加，您能否为我们讲解 一下乳腺癌患者再发癌症的发病机制及危险因素有哪些？

赵菁教授：关于第二原发癌的发病机制和危险因素，目前的研究尚不够充分。从肿瘤发病原理上解释，可能与患者基因上存在的某些缺陷有关，这些缺陷在物理、化学等二次打击因素的作用下可能诱发肿瘤。乳腺癌患者由于生存期较长，基因在持续不稳定的状态下，可能会发展出第二个肿瘤，这不仅包括肺癌，还可能包括其他类型的肿瘤。

在诊断第二原发癌时，我们必须非常谨慎，需要准确鉴别是乳腺癌的复发、新发转移，还是一个全新的第二原发癌，这是诊疗的关键。对于距离第一次发病时间很久的患者，强烈建议进行活检。

乳腺癌在病程中可能会在不同的分子分型之间发生转化，即使出现新的转移灶，也建议进行再次活检以明确分子分型。因此，对于第二原发癌的治疗，精确的诊断是至关重要的。

在明确了第二原发癌后，根据肿瘤的特性采取治疗策略，同时还要考虑到患者的乳腺癌是否还需要接受治疗。如果患者合并了肺癌，需要进行基因检测，看是否有驱动基因的存在，然后再综合考虑乳腺癌的治疗。

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