01 病史介绍

例1：

患者女性，68岁，发现右乳肿物1月余。

大体检查：

乳腺肿物大小2.8cmx2.0cmx2.0cm，切面灰白色，胶样。

镜下所见：

肿瘤边界不清，浸润性生长，富于大量黏液间质，黏液湖形成，肿瘤细胞漂浮于黏液湖内，呈小巢状、绸带状、假腺样结构，肿瘤细胞形态温和，未见明显核分裂。

肿瘤细胞呈小巢状、绸带状、假腺样结构，漂浮于黏液湖内。

肿瘤细胞形态温和，未见明显核分裂。

 

免疫组化：

ER（90%,+++）、PR（-）、Syn（小灶+）、CK5/6（-）、p63（-）、CD56（-）、E-cadherin（+）、HER2（-），Ki67阳性指数约5%。

ER阳性（90%,+++）

HER2（-）

 

病理诊断：

（右乳肿物）：乳腺黏液癌

例2：

患者女性，28岁，发现左乳肿物半年余。

大体检查：

乳腺肿物大小1.8cmx1.5cmx1.0cm，切面灰白色，质软。

镜下所见：

肿瘤边界不清，富于大量黏液间质，黏液湖形成，肿瘤细胞漂浮于黏液湖内，呈小巢状、簇状、假腺样结构，肿瘤细胞呈中度异型性，可见核分裂。

肿瘤呈小巢状、簇状、假腺样结构分布于黏液池内。

肿瘤细胞呈中度异型性，可见核分裂。

ER阳性（70%,+-++）

HER2：3+，阳性

 

免疫组化：

ER（70%,+-++）、PR（20%，+）、Syn（-）、CK5/6（-）、p63（-）、WT-1（-）、E-cadherin（+）、HER2（3+，阳性），Ki67阳性指数约30%。

病理诊断：

（左乳肿物）：浸润性乳腺癌，非特殊类型，2级，伴广泛黏液样间质。

对比诊断，2例乳腺肿瘤，均具有类似黏液癌的组织学形态。例1为老年女性，肿瘤细胞形态温和，未见核分裂象，免疫组化ER阳性，HER2阴性，Ki67增殖指数低，支持为黏液癌。例2，年轻女性，肿瘤细胞中度异型性，可见核分裂，免疫组化HER2阳性，3+，Ki67增殖指数高，诊断为：非特殊类型的浸润性乳腺癌，伴广泛黏液样间质。

02 讨 论

1. 定义：

乳腺黏液癌（Mucinous Carcinoma，MC）是一种特殊类型的浸润性乳腺癌，其病理学特征是在细胞外黏液湖中飘浮着肿瘤细胞。

ICD-O编码：8480/3

2. 临床特征：

乳腺黏液癌是一种少见的特殊类型浸润性乳腺癌，约占乳腺癌的1%-6%，其组织学特征是细胞外黏液池内漂浮着巢状、小梁状、条索状、实性片状、实性乳头状或筛状结构的肿瘤细胞，一般为低级别肿瘤细胞。第5版WHO乳腺肿瘤根据黏液癌成分含量将其分为单纯性黏液癌（pure mucinous carcinoma, PMC)）和混合性黏液癌（mixed mucinous carcinoma, MMC）。PMC中黏液癌成分>90%，可以看到纤细的纤维血管间隔；MMC中黏液癌成分10-90%，伴有其他类型的浸润性乳腺癌，研究表明，PMC预后好于MMC。PMC又进一步分为A型和B型，A型为经典型黏液癌，细胞少，细胞外黏液多，无神经内分泌分化。B型富于细胞，具有不同程度的神经内分泌分化。MC一般好发于中老年女性，年轻患者少见，多见于围绝经期和绝经后妇女（50-80岁）。无特异的临床表现，患者多以乳腺肿块就诊。

3. 影像学特征：

影像学上表现为边缘光滑的分叶形、类圆形结节，混合性黏液癌可出现毛刺、边缘不规则以及钙化。

4. 大体表现：

肿物界限相对清晰，切面呈胶冻样，具有黏液感，形状圆形或者不规则形，多数肿瘤最大径<5cm。

5. 组织学表现：

组织学以大量细胞外黏液为特点，肿瘤细胞可呈梁索状、实性片状、实性乳头状或筛状漂浮在黏液池中；通常肿瘤细胞的核为低到中级别，核分裂象少见。部分病例中低级别核的肿瘤细胞可呈微乳头状结构，且微乳头占比与肿瘤预后无明显关联。

纯黏液癌：>90%的细胞外黏液成分，具有纤细血管的纤维分隔。根据细胞成分多少分为A型和B型。

A型：细胞成分少，细胞排列呈小巢状、缎带、小管状或微乳头状。

B型：细胞丰富，排列呈片状、巢状，常伴有神经内分泌分化。

诊断要点归纳：老年女性多见，惰性生物学行为，黏液癌成分>90%，肿瘤细胞核级低-中级别，异型性较小，核分裂少见，免疫组化ER、PR阳性，HER2一般为阴性。

若肿瘤细胞异型性明显，核级中-高级别，核分裂易见，HER2阳性表达，此时即使具有显著的细胞外黏液，也不宜诊断黏液癌，应诊断为非特殊类型的浸润性乳腺癌伴广泛黏液间质。

6. 免疫表型：

肿瘤细胞ER、PR阳性，HER2一般阴性，肿瘤细胞周围肌上皮标记p63、CK5/6、SMMHC、calponin阴性。B型肿瘤细胞可表达CgA、Syn等神经内分泌标记物，部分表达WT-1，Ki-67一般<20%。

7. 分子检测：

黏液癌大多属于LuminalA型，是一种预后良好的乳腺恶性肿瘤，研究表明，KMT2C和MAP3K1是突变频率最高的基因，缺乏TP53、PIK3CA和LRBA体细胞突变，同时较少存在1q扩增及16q缺失，少数病例中存在OAZ1 - CSNK1G2和RFC4 - LPP两个复发性但非致病性的融合基因。

8. 预后：

乳腺黏液癌属于低度恶性肿瘤，呈惰性生物学行为，预后较好，10年生存率高达90%。

9. 鉴别诊断：

1. 黏液性微乳头状癌：此类型肿瘤患者更年轻，肿瘤生物学行为更具侵袭性、淋巴管侵犯、淋巴结转移几率增高，患者预后更差。组织学与黏液癌相似，但肿瘤细胞核级为中-高级别，免疫组化EMA呈外缘阳性表现，类似于浸润性微乳头状癌。

2. 伴有细胞外黏液分泌的浸润性小叶癌：具有多个结节状的黏液湖，黏液湖中漂浮着黏附性差的肿瘤细胞，以单行线状、靶环样、列兵样或单个细胞浸润排列；免疫组化标记E-cadherin、p120可鉴别是否为小叶来源，且常伴有CDH1基因改变。

3. 黏液性囊腺癌：好发于绝经后女性，大体上常表现为境界相对清楚的囊实性肿块。肿瘤囊腔内衬富含黏液的高柱状上皮细胞，可呈复层、簇状和乳头状，有丰富的细胞内黏液，细胞核位于基底部。大部分乳腺黏液性囊腺癌的ER、PR和HER2阴性，罕见HER2阳性病例。原发于乳腺的黏液性囊腺癌，CK7阳性，但CK20和CDX2阴性。

4. 产基质的化生性癌：其特征是肿瘤上皮向鳞状细胞和/或间叶成分分化，常伴有软骨黏液样基质，但一般不形成黏液湖。免疫组化CK5/6，P63阳性，一般不表达ER，PR，HER2，呈三阴性表型。

参考文献

[1]Wu SL, Gai JD, Yu XM, et al. A novel nomogram and risk classification system for predicting lymph node metastasis of breast mucinous carcinoma: A SEER-based study. Cancer Med. 2022 Dec;11(24):4767-4783. 

[2]Xu X, Bi R, Shui R,, et al. Clinicopathological significance of WT1 expression in invasive breast carcinoma with >90% mucinous component. J Clin Pathol. 2022 Dec;75(12):832-836.

[3]Lu K, Wang X, Zhang W, et al. Clinicopathological and genomic features of breast mucinous carcinoma. Breast. 2020 Oct;53:130-137. 

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