前言：我们一直强调肺结节的风险大小最主要是看密度，如果密度纯就风险低，如果开始出现实性成分就表明风险增加，如果实性成分为主且恶性特征明显则必要及时处理的。今天分享的这位结友是我们医院呼吸内科一位主任的朋友，我们看后商量，觉得此灶虽然密度显得不高，仍该及时手术更为妥当。那又是为何呢？

病史信息：

主  诉：发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2024-09-12我院复查2024-12-24 CT3059220 胸部CT平扫+高分辨靶扫描 ：右肺上叶磨玻璃结节，需关注，建议6-12个月复查。两肺多发实性微小结节，部分增殖灶考虑，随诊。右肺中叶及左肺下叶少许纤维灶。现患者未见明显不适，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

5毫米层厚非薄层上病灶是纯磨密度，轮廓较清，见有血管穿行。

薄层上病灶开始出现，血管穿过病赤，结节密度甚低。

结节围着血管，密度较低。

穿行血管看上去平直，但没有显得像正常该从心近端到远心端由粗到细的样子，病灶处显得粗细较为均匀。

黄色箭头处见有细支气管通气征，并在病灶内截断的样子；病灶密度虽猪低，但整体轮廓还是较为清楚，而且灶内密度显得不均匀。

病灶表面似有浅分叶。

靠右侧边缘是有浅分叶征的，整体轮廓与瘤肺边界在这个视角看，是较为清楚的。

灶内略有低密度的细支气管通气征，靠后侧的表现有细毛刺征。

边缘区也有血管穿行，结节表面不平毛糙。

临床考虑：

1、诊断问题：这个病例看着确实密度不算高，也说不上显著纵隔窗可见的实性成分，但有一些倾向恶性而且具一定风险的影像特征：(1) 病灶密度不高但却有浅分叶征，说明生长速度不均；（2）病灶密度不高但穿行血管异常增粗且灶内部分显得有点毛糙，况且多支不同血管穿行进入；（3）密度虽纯但在整体纯磨情况下，灶内密度欠均匀显得有些杂乱；（4）有细支气管通气与截断征，说明肿瘤的生长对其内细支气管结构有牵拉与影响。这是一个有风险的结节！

2、手术与否：既然考虑是肿瘤范畴的，而且有一定风险，还要考虑的是病灶位置。如果位置好能楔形切除可以相对积极点，如果位置不好反正要切叶那得保守点。此灶位于右上叶后段，距离胸膜与叶间裂虽不算很近，但也肯定不算远，如果后段切除或稍大点的楔形切除是可以解决的。而亚肺叶切除后，对肺功能影响并不大。所以综合看，我与呼吸内科这位同事均觉得该考虑手术切除。

最后结果：

患者接受我们的建议，在杭州市第一人民医院胸外科由叶建明医生主刀进行了微创手术。

为了切除肺组织更少，切除更为精准点，我们请影像科帮忙进行术前定位，上图绿色箭头是定位胶，注射在病灶表面的胸膜下。红色箭头处是结节灶所在。

标本剖面见病灶灰白，质较硬，表面有浅分叶，鱼肉样感觉。

术中快速切片示腺癌，贴壁生长为主。

常规病理示：浸润性腺癌，贴壁生长50%，乳头型50%，高中分化，Ki67为3%阳性。

感悟：

这个病例其实能给我们不少经验：1、密度低的、纯的也可以是浸润性腺癌，而且并不一定就是贴壁亚型。事实上纯磨结节切下来后病理是腺泡型的并不少见，今天这个是50%乳头型；2、风险的高低主要看密度，但细节上的感觉，血管穿行有无与是否异常增粗（该细不细也是增粗）、分叶征、细支气管通气征等也是风险评估的因素，有时也是要重视的；3、位置、位置是是否手术很重要的考虑因素。手术创伤小，恢复快，并发症发生的概率低，而能完全去除病灶，可以相对积极点，位置差，需切除组织多的相对要保守。当然不是说今天此例再过段时间开就会转移，但估计无法推迟很久，这时候局部切了反而是最有利于患者。

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