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病例资料
患者女性,65岁。
现病史:2个月前出现爬楼梯上2楼后剑突下疼痛,不伴胸闷,不伴恶心、呕吐,不伴咳嗽、 咳痰,不伴心悸、头晕等不适,休息数分钟可自行好转,未治疗。1个月前就诊于我院门诊考虑心绞痛,建议住院行冠脉造影,患者拒绝。20小时前劳累后出现剑突下疼痛伴剑突下对应后背部疼痛,持续数小时未完善缓解。今晨7:00就诊于当地医院行心电图提示多导联ST段压低,心肌酶未见异常。给予阿司匹林缓释片75mg口服约1小时后症状逐渐缓解,后上述症状于休息时未再发作,走路等活动后发作,休息数分钟可自行缓解。为进一步治疗,门诊以“冠心病、急性冠脉综合征”为诊断收入我科。
患者自发病以来,精神情况差,饮食差,睡眠差,大便正常,小便正常,体重无变化。
既往史:多年前子宫切除病史,具体不详。肋骨骨折病史,具体不详。
入院检查
T 36.5℃,P 78次/分,R 19次/分,BP 145/80mmHg。
肺部叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常未触及震颤,心包摩擦感未触及。心界正常,心脏相对浊音界无扩大;心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,肝-颈静脉回流征阴性,墨菲氏征阴性。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
入院心电图:
辅助检查检验:
初步诊断
冠心病
急性非ST段抬高型心肌梗死
心力衰竭
心功能Ⅰ级(Killip分级)
给予阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg,瑞舒伐他汀钙片10mg负荷后,急诊行冠脉造影明确病情。
冠脉造影
左主干正常,前降支近段狭窄55%,前降支中、远段正常;第一对角支粗大,近段狭窄90%,第二对角支正常;回旋支近段狭窄90%,远段闭塞,钝缘支狭窄90%。
右冠脉近、中段狭窄55%,远段狭窄60%。
治疗过程
经EBU 3.0送入Runthrough NS导引导丝至闭塞回旋支远段,经指引导管注射重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂16mg行冠脉内溶栓,同时经导管冠脉内给予腺苷、硝普钠、替罗非班等药物,沿NS导引导丝送入2.0×10mm预扩球囊对回旋支狭窄处进行预扩张。
球囊扩张后造影示近端效果良好,回旋支远端无复流,随后送入2.0×10mm预扩球囊对远端进行扩张。
造影示远段血管无复流,给予硝普钠50mg后造影示血流稍好转。
造影示回旋支远端血流无灌注,随后NS导引导丝进入OM支预处理。
随后应用药物球囊2.5×17mm、2.0×15mm分别先后对回旋支近段及OM支近段进行扩张。
LCX近段药物球囊扩张结束,患者突然出现四肢抽搐、呼之不应、血压测不出,心电监护示逸搏心律,大动脉搏动消失,面色紫绀,开始抢救。
立即行胸外按压、球囊辅助通气,同时予以肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素等药物静脉应用,并紧急行床旁心脏彩超示心脏停搏;心包腔积液,考虑心脏破裂。
告知家属目前考虑心脏破裂,持续给予胸外按压、球囊辅助通气,患者心律持续为逸搏心律,血压测不出,大动脉搏动消失,面色紫绀,双侧瞳孔散大固定,直径5mm。家属拒绝继续抢救,要求出院。
床旁彩超:
讨论
患者回旋远端反复无灌注及心脏破裂原因?
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