心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。除了心衰药物治疗外，对心衰患者进行规律随访尤为重要。那么心衰患者的随访频率及随访内容如何呢？

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出，心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%。因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。根据患者情况制定随访频率和随访内容，并根据随访情况不断优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键。

一、心衰患者的随访频率

原则上，应在心衰患者出院前进行全面评估，制订随访计划；出院后2周、1个月、3个月、6个月及12个月进行随访，超高危患者可考虑增加随访频率；因患者病情不稳定，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，每2周1次，病情稳定后改为1~2个月1次。

老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访难度大，医生需结合其生活状态选择恰当的方式和面访的频次，适当运用电话随访和远程监护，鼓励患者家庭监测和社区随访。

植入除颤起搏器的患者应当定期3~6个月1次门诊随访，如果放电治疗后应尽快门诊随访；植入抗心衰起搏器的患者应当3个月1次门诊随访，在超声或心电图帮助下动态优化A-V间期和V-V间期，以期发挥抗心衰起搏器的最大效应。

二、心衰患者的随访内容 

随访内容包括患者的个人基本状况、体征、血生化、辅助检查等情况；病因、合并症的治疗；药物滴定和调整；以及特殊情况的随访。具体内容如下。

2.1 一般性随访内容

（1）个人基本状况：包括患者的症状，日常生活和运动能力，NYHA 心功能分级，也可利用KCCQ调查问卷对患者的活动耐量及生活质量进行评估，并询问患者的吸烟、饮酒、睡眠、心理（有无焦虑、抑郁）等情况；

表1 NYHA心功能分级

（2）体格检查：容量情况（如体重变化情况、水肿情况）；心率、心律、血压、呼吸频次等；

（3）血生化：电解质（血钾、血钠、血镁等）、肝肾功能、BNP/NT-proBNP；必要时进行血常规、感染指标、铁代谢等指标的检验；

（4）辅助检查：胸片、超声心动图、动态心电图等检查，通常在规范化治疗后3个月、临床状况发生变化以及每6个月1次的病情评估时进行；

2.2 病因、合并症的治疗

（1）病因的治疗情况：

1）心肌病变：缺血性心脏病（心肌梗死、冠脉微循环障碍等）；心脏毒性损伤（药物、重金属、放射性物质等）；免疫及炎症介导的心肌损害（感染、自身免疫病）；心肌浸润性病变（肿瘤或非肿瘤相关）；内分泌代谢性疾病（激素、营养相关）；遗传学异常；应激；

2）心脏负荷异常（高血压、瓣膜和结构异常；心包疾病、肺部疾病等）；

3）心律失常（心动过速、心动过缓）。

（2）合并症的治疗情况：

1）心律失常；2）冠心病；3）高血压；4）心脏瓣膜病；5）糖尿病；6）贫血与铁缺乏症；7）肾功能不全；8）睡眠呼吸暂停；9）高原心脏病。

2.3 药物滴定和调整

1）观察患者的治疗药物是否达到最大耐受或目标剂量;

2）调整利尿剂的种类和剂量；

3）是否有药物相关的副作用；

4）评估药物治疗的依从性；

5）经过3~6个月优化药物治疗后，是否有植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT）指征。

2.4 特殊情况

心脏专科医生应每年与患者进行1次病情讨论，审查当前的治疗方案，评估预后，制定后续治疗方案或植入心脏辅助装置或进行心脏移植。病情和治疗方案稳定的慢性心衰患者可在社区或基层医院进行随访。

除了常规的随访内容外，建议在随访过程中加强人文关怀和患者教育，提高患者的随访依从性和效果。

总结

目前以心衰为代表的慢病防治与管理工作任重而道远，其中，心衰患者的长期随访管理，尤其是如何规范化、同质化管理是首要问题。以上是指南建议的心衰患者的随访频次和内容，具体还需结合临床实践中的实际情况进行综合判断，制定适合患者的随访计划。

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