幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，全球人群感染率高达50%，中国人群目前感染率达50%~56%（约7亿人被感染），其与胃炎、十二指肠溃疡和胃癌等多种胃肠道疾病的发生密切相关；此外，还可引起缺铁性贫血、维生素B₁₂缺乏和免疫性血小板减少性紫癜。在此背景下，对于幽门螺杆菌感染，通常建议进行根除治疗。

然而，目前的治疗方案尚不能达到100%的治愈率。此外，由于抗生素耐药性的增加，某些疗法的成功率可能会进一步下降。鉴于此，专家共识建议，任何可应用的治疗方案均应达到至少90%的治愈率。

铋剂四联疗法（包括铋剂、一种质子泵抑制剂[PPI]和两种抗生素药物）是目前指南推荐的根除幽门螺杆菌的主要方案，其经典方案由铋剂、PPI、甲硝唑和四环素组成。既往研究已证实，相较于传统的三联疗法（PPI联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑），铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌的效果更好，且其疗效受抗生素耐药性的影响较小。即使在抗生素耐药性较高的地区，铋剂四联疗法治疗幽门螺杆菌感染的有效性也得到了证实。

近期发表于消化领域权威期刊GUT的欧洲幽门螺杆菌管理登记中心（Hp-EuReg）研究结果显示，研究期间，在欧洲许多不同地区中，铋剂四联疗法的使用率显著增加。铋剂四联疗法尤其是单胶囊铋剂四联疗法（一种PPI+三合一单胶囊[甲硝锉/四环素/铋剂]，ScBQT）治疗幽门螺杆菌是安全且有效的。而在研究所涉及的8种四联疗法和不同疗程组合的方案中，10天疗程的单胶囊铋剂四联疗法方案可以更稳定地实现高根治率。

研究团队指出，该研究对临床实践具有重要意义。这一研究结果支持，应优先考虑将铋剂四联疗法（尤其是单胶囊铋剂四联疗法）纳入治疗方案。在抗生素耐药性较高的地区，铋剂四联疗法可作为一线治疗选择；而在标准三联疗法仍然有效的地区，铋剂四联疗法则可作为挽救性治疗方案。

截图来源：GUT

Hp-EuReg是由欧洲幽门螺杆菌与微生态研究组（European Helicobacter and Microbiota Study Group）发起的国际、多中心、前瞻性、非干预性登记研究。研究团队纳入了2013年6月至2021年12月在Hp-EuReg登记并接受铋剂四联疗法治疗的49690例患者，并对其所使用的治疗方案、根除尝试次数、疗效、依从性及安全性进行了分析。在研究期间，49690例患者中有15582例（31%）接受了铋剂四联疗法治疗。患者的平均年龄为50岁，其中62%为女性。最常见的治疗指征包括不明原因的消化不良（21%）、功能性消化不良（33%）和消化性溃疡（17%）。

鉴于治疗方案的多样性及部分方案覆盖的患者数量较少，本研究仅纳入了治疗案例数≥100例的8种治疗方案（均为四联疗法）进行分析。详细方案如下：

· PPI+三合一单胶囊（含甲硝唑、四环素和铋剂），即单胶囊铋剂四联疗法；

· PPI+CAB（克拉霉素、阿莫西林、铋剂）；

· PPI+MTB（甲硝唑、四环素、铋剂）；

· PPI+MDB（甲硝唑、多西环素、铋剂）；

· PPI+TAB（四环素、阿莫西林、铋剂）；

· PPI+LAB（左氧氟沙星、阿莫西林、铋剂）；

· PPI+MAB（甲硝唑、阿莫西林、铋剂）；

· PPI+JAB（交沙霉素、阿莫西林、铋剂）。

此外，为比较不同剂量方案中所用的PPI（包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾司奥美拉唑），研究人员通过计算PPI对胃内pH值>4的24小时抑制效力来标准化PPI剂量（以奥美拉唑为标准，相对效力从4.5 mg奥美拉唑当量至72 mg奥美拉唑当量不等），将PPI分为3种不同剂量：

· 低剂量：每日两次，总效力为奥美拉唑4.5-27 mg；

· 标准剂量：每日两次，总效力为奥美拉唑32-40 mg；

· 高剂量：每日两次，总效力为奥美拉唑54-128 mg。

治疗持续时间被分为3类：7天、10天和14天。

该研究的主要结局指标是幽门螺杆菌的根除率。分析结果显示：

• 在欧洲，铋剂四联疗法在所有治疗方案中的使用率从2013年的8.6%增加到2021年的39%。

• 最常开具的治疗方案是三合一单胶囊联合PPI的铋剂四联疗法，占所有含铋治疗方案的43%（共6668例）；其余8914例使用的治疗方案为非单胶囊铋剂四联疗法，其使用了不同的抗生素组合。

• 从疗程来看，10天疗程的三合一单胶囊联合PPI的铋剂四联疗法、14天疗程的PPI+CAB和14天疗程的PPI+MAB在所有治疗方案中的疗效更突出，根除率分别为92%、92%和91%。

• 在所研究的欧洲地区中，三合一单胶囊联合PPI的铋剂四联疗法的根除率均超过了90%。这一发现表明，无论研究地区的抗生素耐药性状况如何，该治疗方案均展现出了优秀的治疗效果。

值得注意的是，抗生素耐药性是影响幽门螺杆菌根除率的重要因素。在中国，幽门螺杆菌对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝锉的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，其中克拉霉素和左氧氟沙星耐药率为20%-40%，甲硝锉耐药率为60%-90%。因此，对于研究结论的推广应该结合当地实际进行。在选择四联疗法中的具体抗生素时，在临床上应根据当地的临床特征（如耐药情况、临床药物可及性等）选择具体的治疗方案。

• 多变量分析显示，使用三合一单胶囊联合PPI的铋剂四联疗法、治疗依从性好、用满14天疗程、使用标准或高剂量的PPI（最常用的剂量分别为每天两次奥美拉唑40 mg，和每天两次埃索美拉唑40 mg）以及将铋剂四联疗法作为一线治疗方案，均与更高的疗效显著相关。

从安全性来看，不良事件（AE）的总体发生率与之前报告的相当，约40%的患者报告了至少一例AE，然而严重AE的发生率低于1%。最常报告的AE为味觉异常、腹泻、恶心和腹痛。大约30%的AE为轻度（不影响日常活动），约6.5%为中度（影响日常活动）/重度（无法进行正常日常活动）。不同铋剂四联疗法方案之间AE程度并没有显著差异。

总之，铋剂四联疗法已被证明是治疗幽门螺杆菌最有效的疗法之一，尤其是三合一单胶囊联合PPI的铋剂四联疗法在欧洲各地区人群中均达到了较高的根除率。该研究表明，普及这一治疗方案有望提升幽门螺杆菌治疗的整体效果。

参考资料

[1] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(5): 397-402.

[2] Olmedo L, Calvet X, et al. (2024). Evolution of the use, effectiveness and safety of bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori infection between 2013 and 2021: results from the European registry on H. pylori management (Hp-EuReg). Gut. doi:10.1136/gutjnl-2024-332804

[3] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南[J]. 中华消化杂志, 2022, 42(11): 745-756.

[4] 上海市医学会消化系病专科分会幽门螺杆菌相关疾病学组. 幽门螺杆菌感染基层诊疗指导意见[J]. 上海医学, 2022, 45(11): 737-741.

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