妊娠物残留是一种常见的并发症，会对患者的身心造成一定的创伤。目前，针对妊娠物残留的治疗手段主要包括药物保守治疗、期待治疗、清宫术、宫腔镜手术等方法。面对不同的患者，如何选择合理的治疗方式？不同的治疗方式有哪些优缺点？药物保守治疗有哪些适应证和禁忌证？何时手术处理？一起来看看吧！

一、妊娠物残留的定义

妊娠物残留(retained products of conception,RPOC)是指流产或分娩后部分妊娠组织仍残留于宫腔内。RPOC可继发于药物流产、手术流产、自然流产、经阴道或剖宫产分娩后，临床上并不罕见，发病率为1%～6%。包括：药物流产，清宫不全，胎盘残留，胎盘植入等。临床上将胎盘植入分三型，即胎盘粘连(placenta accreta)、胎盘植入(placenta increta)及胎盘穿透(placenta percreta)，分型的依据是根据胎盘绒毛侵入子宫壁深度决定。RPOC的长期并发症主要为宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)。

妊娠物残留最常见的表现是异常子宫出血，可以是大量的出血也可以是淋漓出血，还有部分表现为疼痛，闭经，部分为偶然发现，没有症状，还有少数表现为子宫内膜炎。

妊娠物残留的主要病因包括药流不全、经阴道顺产后妊娠物的残留、人工流产后的妊娠物残留，药物引产后的妊娠物残留，剖宫产后的妊娠物残留等。

二、妊娠物残留的临床诊断及分型

• 妊娠物残留的临床诊断包括病史和辅助检查。

• 病史主要是阴道出血、闭经、疼痛或偶然发现等等。

• 辅助检查通常会进行血β-HCG的检查，帮助我们决策是立即进行手术，还是经过预处理以后再进行手术。

• 超声是临床上用得最多最无创的一种方式，经腹和经阴道超声准确性有所差异，经腹超声准确率约为82%，经阴道超声准确率可以达到98%。

• 宫腔镜检查是诊断妊娠物残留的金标准。

• CT和核磁共振也可以作为临床辅助检查的手段，由于价格昂贵，一般多用于特殊部位的妊娠物的残留，比如剖宫产瘢痕妊娠。

目前妊娠物残留国内国外没有统一的分型标准，国外有文献将妊娠物残留进行了多普勒超声Gutenberg分型：

0型：无血管回声的团块；

1型：不均质的团块有少许血管回声；

2型：伴大量血管回声，与子宫肌层界限较清晰；

3型：伴大量血管回声，与子宫肌层界限不清。

CT和MRI未见分型。CT显示宫内有增强的团块影，伴随血管形成；MRI则显示宫内增强的团块影，下方可见扩张的血管及血流信号。

国内有文献根据流产后妊娠物残留的大小及形状等进行超声分型，分为团块型、薄片型、斑点型三型：

团块型：最小径线≥0.5 cm，长度与厚度之比＜2.0，形状呈圆形、椭圆形或长圆形，整体呈团块状表现；团块型妊娠物的残留主要是绒毛和蜕膜组织，必要时清宫，不能保守。

薄片型：最小径线＜0.5cm，长度与厚度之比≥2.0，形状呈条带状、薄片状，整体形态缺乏团块表现；薄片型妊娠残留物大部分为绒毛和蜕膜组织，必要时清宫，不能保守。

斑点型：最小径线＜0.5 cm，长度与厚度之比＜2.0，形状呈圆形、椭圆形或长圆形，整体形态呈较小的类似圆点状表现；斑点型妊娠残留物凝血块居多，也有脱膜和绒毛，酌情清宫，可以保守。

这种分型可以帮助我们决策用何种方式来处理患者的妊娠物残留。

三、妊娠物残留的并发症

妊娠物残留近期的并发症主要有出血和感染，出血可以是急性的大量出血，也可以是不规则的出血。感染可以是宫腔内子宫内膜的感染，也可以是盆腔感染。还有一种特殊类型的近期并发症——继发性动静脉瘘，动静脉瘘的主要表现仍然是大量的急性出血，或者是不规则的出血。

远期的并发症主要包括宫腔粘连或者是不孕症，少数可以表现为不良孕产，比如胚胎反复停育或者是胎盘植入。

四、妊娠物残留的治疗选择

目前针对RPOC的治疗手段主要包括药物保守治疗、期待治疗、清宫术、宫腔镜手术等方法。应该如何选择呢？

1、药物保守治疗

药物保守治疗适应证：①妊娠物残留时间较短(阴道出血时间≤14d)；②B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小(直径≤2.5 cm)；③血β-hCG阳性(水平较低)。

药物保守治疗禁忌证：①阴道出血多于平时月经量；②存在潜在感染风险需行手术治疗；③心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克；④疑似异位妊娠者；⑤不能除外妊娠滋养细胞疾病；⑥不愿接受药物保守治疗的患者；⑦没有随访条件者。妊娠残留组织直径＞2.5 cm，血β-hCG水平较高时(多数认为＞400IU/L)，药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通。

药物治疗主要包括前列腺素类药物、联合米非司酮及中药等。

2、期待疗法

对于阴道出血不多、彩色超声监测宫腔残留物较小(直径＜2.0 cm)且无血流信号的患者也可采取期待疗法，观察7～14d，并可等待下次月经来潮排出宫腔残留物。2013年Cochrane的Meta分析表明，宫腔残留物较小(直径＜2.0 cm)的情况使用米索前列醇与期待治疗相比，并不增加妊娠组织物的排出率。

3、清宫术

若保守治疗过程中出现以下情况需改行清宫术：①阴道出血多于平时月经量；②存在感染风险；③如果药物治疗2周后不能除外绒毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留病灶；④药物过敏反应严重。

4、宫腔镜手术

出现以下几种情况时可行宫腔镜手术：①药物保守治疗时间长、组织物持续残留；②清宫术后仍有组织残留，并机化；③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留；④清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断，从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导。

五、不同治疗方式的优缺点

1、宫腔镜VS清宫

一项对5个研究的326例RPOC患者进行的meta分析，结果提示宫腔镜处理优于刮宫。另一项回顾了10个研究的meta分析，其中5个研究(n=339)对两种方式的术后宫腔粘连（IUA）的发生率进行分析，盲刮的IUA和残留率高；6个研究队(n=380)对两种方式的妊娠率，活产率和流产率进行分析，两种处理方式的结果相似。

另一项回顾性研究，分析了45例PROC的患者，并对残留物进行超声分型，64%的患者是自发性流产或人工流产，47%的患者有前期治疗失败的病史。结果显示宫腔镜手术是治疗PROC最安全和高效的方式，尤其对于2型和3型的患者。

2、中期妊娠后PROC：清宫VS期待

一项研究回顾性收集中期引产后行期待和清宫治疗宫内妊娠物残留的270例患者的临床资料，比较两种治疗方法的阴道流血时间和月经复潮时间，分析治疗后相关并发症发生的风险因素。结果显示期待治疗宫内妊娠物残留可能会延长阴道流血时间，但可减少阴道流血时间超过42 d的发生率，而且不引起明显的治疗后并发症。对于中期妊娠的妊娠物残留，还是先进行保守治疗，不建议每个人都进行清宫。

3、对产后PROC的处理

59例足月产后的PROC患者的回顾性分析发现，单因素分析中：61%的患者需要干预；年龄＜35岁，直径大于4cm，富于血管是需要干预的高危因素；多因素分析中：直径大于4cm，富于血管是需要采取止血措施的高危因素。如果残留物的直径大于4cm，并且有丰富的血流，有很高的风险可能会发生大出血，因此要进行预警，做好大出血的干预准备。

4、继发性子宫动静脉瘘的处理

对继发性子宫动静脉瘘，可选择药物、诊刮、宫腔镜手术、UAE等治疗。对于血流学不稳定患者，首选UAE。对血流学稳定可选择药物保守、诊刮或宫腔镜治疗。

宫腔镜、清宫治疗PROC的优劣对比如下：

 

B超下宫腔镜切除

B超下清宫

优点

直视下、定位准确

方便，不需要特殊器械，随时可行

缺点

需要人员及设备支持

并发症高，子宫穿孔风险大

干预时机

较晚

较早

宫腔粘连、残留

清除率高，宫腔粘连率低

难以彻底取净残留物，宫腔粘连率高

适用情况

出血量少，子宫不太大，血HCG低或接近正常，肌层浸润，血流丰富

活动性出血，子宫腔大、血HCG高，无或少血流

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