糖尿病不可怕，可怕是糖尿病带来的并发症。其中，糖尿病足，俗称“烂脚”，以其高致残率和高风险性，成为糖尿病最为严重的并发症之一。据数据显示，全球每分钟就有 3 例糖尿病患者因足溃疡而截肢或截趾，而糖尿病相关截肢术后5年死亡率超过70%。尽管糖尿病足如此可怕，但却往往极易被忽视。本文让我们一起来了解下糖尿病足。

什么是糖尿病足？

糖尿病足是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和 /或不同程度的血管病变导致的足踝部皮肤溃疡和 /或深层组织破坏，伴或不伴感染。糖尿病足具有发病率高、治疗困难的特点，患者具有较高的截肢和死亡风险。糖尿病足可导致患者行走受限与终身残疾，严重影响身心健康和生活质量。

糖尿病足的临床表现有哪些？

神经病变表现：患肢皮肤针刺样或者烧灼样疼痛等感觉异常、肢端麻木、感觉减退或缺失，可呈袜套样改变，行走时踩棉絮感；查体可见皮肤干而无汗，脱屑，可见毳毛脱落。

下肢缺血表现：患者可出现间歇性跛行，静息痛，缺血部位出现溃疡或坏疽，部分合并局部感染。查体：皮肤营养不良、毳毛少、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，双足（趾）皮温下降，严重时足趾皮肤青紫。足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。

糖尿病足有哪些类型及分级？

糖尿病足的表现为溃疡和坏疽。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。

根据溃疡病因可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和神经 - 缺血性溃疡。

神经性溃疡：神经性溃疡患者通常患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病（Charcot关节病）。

神经 - 缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温降低，在进行清创换药时创面渗血少。

缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。

根据坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽 3 种类型。

湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有脓毒血症临床表现。

干性坏疽：局部组织坏疽，呈现干性，一般不伴有感染。

混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的 15.2%。而病变经常合并感染。

目前，临床上广为接受的分级方法主要有 Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。

01 Wagner分级：目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法。

02 Texas分级法：此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况。

03 国内分级法：以机体受感染发展规律和病理生理、机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据，将糖尿病足按病变程度划分为 0~5 级。

0 级：皮肤无开放性病灶，常表现为肢端供血不足、皮温凉、颜色发绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失；肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。

1 级：肢端皮肤有开放性病灶，水疱、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。

2 级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。

3 级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多。

4 级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，Charcot关节病，部分足或趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死。

5 级：足的大部分或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取大截肢。

糖尿病足如何治疗？

糖尿病足的主要治疗目标为预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，同时降低糖尿病足患者死亡率，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢率和心血管事件发生率。根据糖尿病足的并发机制、病因因素，结合患者的实际病况，优先选择降低患者截肢率和病死率的联合多学科治疗的保守手段。

严格控制血糖

在糖尿病足的管理中，血糖控制扮演着至关重要的角色。血糖控制不当会造成糖尿病足溃疡病情的持续进展，增加伤口愈合的难度，严重的会有截肢的风险。对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖，在避免低血糖发生的前提下，尽可能将患者糖化血红蛋白控制低于 7%，以降低足溃疡感染的发生率，继而降低患者的截肢风险。

对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在 130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代谢异常患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 2.6mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 1.8mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林（75～ 150mg/d）。

保证足部血供

良好的血运对于创面愈合至关重要，尤其是在糖尿病足等复杂情况下。为了确保足部组织能够获得充足的氧气和营养物质，并有效排除代谢废物，恢复或改善下肢及足部的血液循环是治疗过程中的一个关键环节。2024年中国糖尿病足诊治指南推荐，对于足部皮肤完整的缺血型或神经-缺血型糖尿病高危足病人，运动康复是一种安全有效的治疗方式，可以提高病人的运动功能。此外，下肢运动康复还可以增加糖尿病高危足病人的踝肱指数和足部动脉峰值血流速度，并随着运动天数的增加，下肢血流的改善效果会更显著，可有效防止糖尿病高危足转变为糖尿病足。

早期外科干预

外科手术重建下肢血运是促进糖尿病足溃疡愈合、降低患者截肢率的重要保障。在血运重建过程中，术者可根据糖尿病足下肢缺血特征以及溃疡严重程度合理选择手术方式。糖尿病足患者出现足部和小腿创面后，需要尽快行手术清创去除坏死及感染组织，利用封闭创面负压吸引等手段使创面新鲜后尽早通过植皮、皮瓣等封闭创面，达到愈合。

对于糖尿病足且有皮肤干燥、干裂者应在热水洗足后，给予保湿剂，并保持局部清洁，防治甲沟炎、真菌感染等，以防溃疡的形成。对于已形成表浅溃疡但无严重感染者，可给予改善神经功能和血液循环的药物，同时保持溃疡的清洁，局部可使用皮肤生长因子，以促进溃疡愈合。 高压氧舱的使用也有利于溃疡愈合。

对于大面积的浅表溃疡，经换药、抗感染治疗后，创面清洁可行皮瓣转移或皮肤移植，以治愈溃疡。值得注意的是，创面护理是糖尿病足管理的重中之重，最大程度修复创面，是改善预后、保留肢体的关键手段。一项多中心III期临床研究结果显示，使用香雷糖足膏16周，溃疡完全愈合率达60.7%，对照组为35.1%（95%CI 1.66-4.84，P＜0.001)。上市后研究结果也显示，对于透析、骨暴露、肌腱暴露与大面积等难愈性创面，香雷糖足膏均具有显著疗效。

营养支持

营养不良在糖尿病足患者中很常见，影响创面愈合并增加截肢风险。因此，治疗上应常规进行营养筛查与评估，识别存在营养不良风险及营养不良患者，尽早采取营养支持治疗，促进创面愈合。

总之，随着糖尿病发病率的逐年增加，糖尿病足的发病率也随之上升，糖尿病足已成为糖尿病患者致残致死的主要原因之一。糖尿病足的管理需要多学科的合作，多学科团队对糖尿病足的正确评估和综合管理对于保护患者的功能和生活质量至关重要。

参考资料
1，中国医疗保健国际交流促进会外周血管医学分会，首都医科大学下肢动脉硬化闭塞症临床诊疗与研究中心，北京华炎血管疾病诊疗产业技术创新战略联盟.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志 2024年 第52卷 第11期 ChinJ Clin, 2024, Vol 52, No.11
2，沈广辉，洪磊，胡海峰，王晓天.糖尿病足的外科治疗进展.中国临床保健杂志 2024 年 6 月第 27 卷第 3 期 Chin J Clin Healthc，June 2024，Vol． 27，No． 3
3，Huang YY, Lin CW, Cheng NC, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122607.

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