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CLL/SLL的治疗
在过去的十年中，慢性淋巴细胞白血病或小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗建议已经从传统的免疫化疗转向靶向治疗，已有多种新疗法，但还缺乏随机临床试验数据，因此为每位患者选择最佳治疗具有挑战性。此外许多患者仍在接受免疫化疗，表明指南与真实世界实践之间仍存在差距。
淋巴瘤研究基金会（Lymphoma Research Foundation，LRF）召集了一个由美国CLL/SLL专家小组组成的研讨会，以制定针对CLL/SLL患者的治疗选择和顺序的共识建议，相关建议汇编为治疗CLL/SLL的实用临床指南，可作为现有指南的补充。近日发表于《Blood Advances》
第一节。启动治疗的iwCLL标准
CLL/SLL启动治疗的指征（iwCLL指南2018）
CLL/SLL 引起的进行性骨髓衰竭
巨大、进展性或症状性淋巴结肿大或脾肿大
脾肿大或淋巴结肿大引起的症状
可归因于结外受累的症状或器官功能障碍
全身症状（例如无意的体重减轻、无感染的持续发热或盗汗或影响日常生活能力的疲劳）
自身免疫性并发症，包括皮质类固醇反应不佳的贫血或血小板减少症
快速进展性淋巴细胞增多症
第二节。一线治疗选择
如果对CLL/SLL进行初始治疗，建议不要使用传统的化疗药物，如氟达拉滨、环磷酰胺、苯达莫司汀和氯苯丁。
如果建议初始治疗CLL/SLL，推荐靶向药物，如维奈克拉-奥妥珠单抗（Ven-O）、阿可替尼±奥妥珠单抗或泽布替尼；BTK抑制剂需要持续治疗，Ven-O治疗超过12个月，BTK抑制剂-维奈克拉的有限期治疗结果值得期待。下图总结了不同给药方案。个性化治疗见第四节。
第三节。CLL/SLL中共价BTK抑制剂的选择
当共价BTK抑制剂（cBTKi）用于CLL/SLL时，建议使用二代cBTKi（阿可替尼或泽布替尼）。作者未指定哪个二代cBTKi作为首选，可根据患者合并症和二代cBTKi的安全性概况进行个性化选择.
第四节。初始治疗的选择
4.1具体治疗建议应该个性化
治疗前常规评估及其在预测预后和选择治疗方案中的作用见表1。个性化建议见图1。
表1.CLL/SLL治疗前的患者和疾病评估
评估
具体描述及其在预后和治疗选择中的作用
患者偏好
讨论治疗决策
由于CLL/SLL患者往往有多种合理的治疗方案，患者应参与所有治疗线的治疗讨论。这在一线环境中尤为重要，例如决定在cBTKi和维奈克拉-奥妥珠单抗之间进行选择时(第4.2节；图1A)，以及在先前使用过维奈克拉和cBTKi的患者的三线治疗中选择pirtobrutinib或liso-cel时（第6.1节）。
体能状态和体格检查
ECOG体能状态
在每线治疗前评估患者的体能状态
体格检查
除了全面的体格检查（如皮肤、头颈、心脏、肺、腹部）外，还需评估淋巴结肿大、脾肿大的分布和大小。
可行性
前往医疗中心
维奈克拉±抗CD20单抗：在剂量递增期间需要频繁随访。
医疗资源
维奈克拉±抗CD20单抗：基于剂量递增期间的结果，医疗设施必须有能力获得STAT实验室和干预措施。
财务问题
口服治疗高费用：高费用可能会让部分患者望而却步。
Liso-cel：患者必须有照护者，可能需要患者和照护者暂时离开工作。
合并症
房颤或房扑
对于先前未治疗的CLL/SLL患者，需评估既往病史、活动性合并症和合并用药（可能影响二代cBTKi与维奈克拉-奥妥珠单抗之间的治疗选择）(表3；图1)；在初步评估的基础上，额外的检查±转诊到相关的咨询医生（如心脏肿瘤科）可能会有所帮助。
心衰
大出血
高血压
室性心律失常
合并用药
抗凝药
华法林
LMWH、DOAC
抗板治疗
双重抗血小板治疗
单一抗血小板治疗
药物相互作用
每次治疗前必须仔细检查药物，因为同时使用华法林、非华法林抗凝药、单抗或双抗血小板治疗可能会影响治疗选择或需要调整(第4.3节；图1)。此外，建议筛选患者药物与考虑中的药物的潜在相互作用。当相互作用存在时，可与处方提供者一起确定是否有可接受的替代方案，并与肿瘤药学家一起确定对给药的影响。
器官功能
肝肾功能
通过全面的代谢检查来评估肾脏和肝脏功能障碍，并按照治疗方案说明书给药。肾功能不全也会增加TLS的风险
疾病负荷
血液学功能
对于有明显中性粒细胞减少症、贫血或血小板减少症的患者，骨髓穿刺活检有助于确定直接原因，如CLL/SLL相关原因（如骨髓浸润、脾隔离症、自身免疫性溶血性贫血或免疫性血小板减少症）与其他原因（如既往治疗引起的骨髓抑制或骨髓异常增生，或其他原因）。
CT影像学
基线CT扫描可用于可触及淋巴结肿大的或脾肿大患者的诊断，或考虑临床症状。考虑使用维奈克拉±CD20单抗治疗的患者应获得治疗前CT图像，以评估TLS风险。CT成像通常不用于诊断、连续监测、监视、常规监测治疗反应或进展。
TLS风险
通过CT成像检测到更大的疾病负荷（例如LN≥10cm或LN≥5cm， ALC≥25000L），以及存在明显的肾功能不全，可能增加TLS风险。应按照说明书进行TLS监测和预防措施
相关疾病
自身免疫并发症
临床显著的自身免疫性并发症会影响包括抗CD20单抗在内的治疗选择（章节3）。
分子检测
IGHV突变状态
诊断：可评估诊断时的IGHV突变状态，其与至初始治疗时间有关联。由于IGHV突变状态是固定的危险因素，因此只评估一次，而不会在后续治疗中重复。
TP53突变
诊断：虽然经常在诊断时进行TP53突变检测，但TP53突变不会影响不符合iwCLL 2018标准的患者开始治疗的管理。
每线治疗前：在每线治疗之前进行TP53突变检测，因为TP53突变会影响治疗选择(第4.4节；图1c)。部分基因panel包括额外的基因ATM、NOTCH1、SF3B1和RAS/RAF突变，它们可提供关于患者疾病的额外生物学信息，但不影响患者管理。
接受过BTK抑制剂治疗：对于接受过BTK抑制剂治疗的患者，检测与BTK抑制剂耐药相关的BTK和/或PLCG2突变可能提供有关患者疾病和潜在耐药性的生物学信息；即使检测到这些突变，患者仍可能对BTK抑制剂有反应。(11节)
FISH用于17p del、11q del、 +12和13q del，以及适用时的t(11;14)
诊断：虽然经常在每线治疗之前获得FISH来评估17p缺失、11q缺失、13q缺失和12三体，但17p缺失不影响不符合iwCLL 2018标准的患者开始治疗的管理。
每线治疗前：在每线治疗前获得FISH来评估17p缺失、11q缺失、13q缺失和12三体，因为17p缺失会影响治疗选择(第4.4节；图1c)。虽然11q缺失在传统免疫化疗中会带来不良预后，但在现代疗法中却不会出现这种情况。
注意t(11;14)：如果仅在外周血中诊断出CLL，则需要FISH检查t（11;14）来评估套细胞淋巴瘤。FISH检测t（11;14）通常足以排除套细胞淋巴瘤，但在某些情况下（例如当循环疾病的免疫表型在其他方面并非典型套细胞淋巴瘤[例如CD200阴性和 CD23 阴性]）可能需要组织学证实。
CpG-stimulated核型
诊断：获得CpG刺激中期核型或SNP阵列来评估诊断时的核型复杂性，但这些结果不会影响不符合iwCLL 2018标准的患者开始治疗的管理。
每线治疗前：获得CpG刺激的中期核型或SNP阵列来评估核型复杂性，因其与了解预后有关。然而目前并不影响治疗选择（第4.4节）。
预后系统
CLL-IPI评分
CLL-IPI是一种经过验证的预后模型，适用于接受一线治疗的CLL/SLL患者，可预测无进展生存期（靶向治疗或传统化疗）±总生存期（传统化疗），以及未经治疗患者的主动监测（预测至初始治疗时间）。
BALL风险评分
BALL评分来自接受cBTKi治疗的RR型CLL/SLL患者，并已在接受cBTKi、PI3K
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