前言：检查发现肺结节的建议随访，一定要清楚并不是不管它，而是监控它的发展，寻找合适的干预时机，既不影响预后又推迟机体的创伤，还可能有等待肺结节与早期肺癌诊疗理念的变化。但随访的前提是安全，是不至于影响预后，如果再观察可能导致不良后果，可能增加转移风险或增加切除范围，那么又得当机立断予以干预处理。今天分享的这位结友，检查发现肺结节已经随访了五年了，他找到我看的时候，我告诉他不能再随访了，得干掉主病灶！

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影5年余。

现病史：患者于5年余前于当地医院体检，行胸部CT提示左侧肺部阴影（具体未见报告单），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，患者定期随访复查。2周余前为复查于杭州市肿瘤医院就诊，复查胸部CT提示：左肺上叶磨玻璃灶，Lung RADS 4X级，IAC需考虑。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先看非薄层影像：

左上病灶出现，密度较淡，但轮廓较清。

密度不纯，有明显分叶。

有血管异常增粗与进入，边缘有细毛刺征。

血管穿行与表面浅分叶。

薄层影像：

病灶出现，瘤肺边界清，表面不平有分叶。

灶内密度不纯，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

明显分叶以及血管贴边并有异常增粗。

边缘毛刺，血管进入，灶边有细支气管扩张，整体轮廓与边界清。

血管异常增粗进入，灶内小空泡征，表面不平有浅分叶，灶内密度感觉欠均匀。

血管进入，边缘细毛刺，灶内小空泡，少许实性成分，表面不平毛糙。

似有月牙铲征，显得像混合密度。

边缘区域表面不平。

右上叶另有病灶B：微小淡磨，轮廓较清。

右肺另有微小实性结节，病灶C，考虑良性。

左上叶微小磨玻璃结节病灶D，有微小血管进入，但密度太低，风险极小。

右中叶微小磨玻璃结节病灶E，轮廓清，密度甚低，风险极小。

左下叶少许斑片状影，轮廓欠清，少许慢性炎或伴纤维增生或肺泡上皮增生。

临床考虑：

1、主病灶诊断问题：左上主病灶混合密度，表面不平，灶内显得杂乱；有血管异常增粗进入与穿行；边缘不平毛糙伴细毛刺征；灶内小空泡，灶边细支气管扩张；月牙铲征可见。诸多影像特征都指向其为浸润性腺癌可能性大，至少是微浸润性腺癌。而且随访长达5年余，所以不考虑炎性病变。由于密度不纯，血管进入与异常增粗，存在一定风险，不宜过度随访。加上位置仍不算太中央，能局部楔形切除，创伤小、恢复快，我们倾向手术切除。

2、次病灶考虑：两肺仍有多处小结节，多数密度极淡但轮廓与边界清，也考虑是肿瘤范畴的（包括肺泡上皮增生与不典型增生），但风险均低，随访无风险，而要一并处理切除则创伤过大不说，以后仍极可能再检出新的，于事无补，病灶与机体共存近年没什么风险，以后是否进展并发展到有风险视其以后变化情况再定。

3、手术方式考虑：病灶长达5年的随访，仍是混合密度结节，磨玻璃占比并不小，一般仍是贴壁为主型的腺癌，几乎不可能有转移，所以若亚肺叶切除，切缘阴性应该足够了。当然若情况均讲明利弊后，患方仍选择肺段或肺叶切除，那也是可行的。但个人极力推荐楔切就可以。

最后结果：

经过与患方的充分沟通并陈明不同术式的利弊，手术时机如何把握等建议后，患方选择单孔胸腔镜下左上叶部分（楔切）切除，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其手术。

病灶切面灰白略黑，质稍硬。

病理示浸润性腺癌，贴壁90%，腺泡型10%，切缘未见累及，胸膜未侵犯，脉管阴性。

感悟：

肺结节的随访与干预的选择与把握真的没有完全一致的标准，而且如何干预，到底是手术还是消融、抑或多发结节主病灶切除后次病灶吃靶向来治疗等都有不同。对于肿瘤大小，到底几毫米以上该手术，虽有指南的建议，但临床把握上仍差别非常大。我们反复强调：1、以病灶风险程度高低，而不必紧盯最后病理类型来考虑。风险高低单次看影像，随访看对比。风险较大的依据是：范围明显扩大；血管异常增粗并进入穿行；出现实性成分；邻近结构受到影响。2、以干预与随访对患者利弊权衡来考虑。这既包括肺组织切除的多少、费用的高低，也包括心理状态的影响以及求职、婚姻、生育等方面的影响。3、总体上要把握随访不影响预后，干预创伤较小，并为后续新增病灶留有余地来考虑。4、要做好充分的沟通与完全自主的患方知情同意与选择。因为本来指南一是滞后、二是不够具体缺乏可操作性。这才导致目前肺结节诊疗的混乱，所以充分如实的告知显得无比重要。

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