小明今年6岁，是家里最活泼的小孩。然而，最近父母发现他经常莫名其妙地摔倒，走路的姿势也变得奇怪。起初，家人以为是淘气所致，但随着时间推移，小明不仅爬楼梯费劲，就连站起来都需要用手撑着膝盖，这让父母意识到问题的严重性。带他到医院检查后，医生的诊断如同晴天霹雳——小明患上了一种罕见且无法治愈的遗传性疾病：杜氏进行性肌营养不良。

为什么会患上这种疾病呢？

杜氏进行性肌营养不良(DMD)是最常见的X连锁隐性遗传性肌肉变性疾病，在男性新生儿中的发病率约为1/3500。DMD是由于Xp21.2区的抗肌萎缩蛋白基因(dystrophin，DMD)突变所致，主要为男孩患病。

临床表现

DMD在男性中完全外显，主要表现为进行性、对称性肌无力，近端重于远端。患儿通常表现为走路晚，易摔倒，走路慢，到3岁左右步态异常开始变得明显；开始时运动发育仍不断进步，但逐渐表现出爬楼、跑、跳和起立等行动的困难，并逐渐出现Gower征、腰前凸、双侧腓肠肌假性肥大等体征，4～5岁过了平台期之后，运动能力开始倒退，10～12岁丧失独立行走能力，需借助轮椅行动，往往在30岁前因呼吸系统并发症或心力衰竭而死亡。此外，部分患者会有非进行性的认知异常，包括智力障碍(19%)、学习困难(44%)、注意力缺陷多动症(32%)、孤独症谱系障碍(15%)、焦虑(27%)等。

DMD女性携带者通常无症状，但仍有部分携带者由于各种机制出现一些症状：5%会出现肌痛和抽搐，19%有轻中度肌无力，通常从近中轴部位开始，平均发病年龄为33.6岁，40%仅有肩带或上肢肌肉受累，发生严重肌无力者很少。53%有肌酸激酶(creatine kinase，CK)增高，平均约306 U/L。此外，27%的携带者还会出现左心室扩张或扩张型心肌病，平均发病年龄为40岁左右。

治疗

DMD患者的治疗主要是多学科对症治疗，包括药物治疗、康复治疗、呼吸系统并发症治疗、心脏病治疗、外科矫形治疗和其他治疗等。

药物治疗主要采用糖皮质激素。可使用泼尼松，可改善DMD患者的力量和肺功能，减少脊柱手术的需求和延缓心肌病的发生。但需要注意激素治疗可能引起的副作用，包括肥胖、Cushing面容、多毛症、骨质疏松等。为减少副作用，必要时可将剂量减少1/3。此外，维生素E、辅酶Q等药物可能有一定的帮助。

康复治疗是终生的。应根据患者的病情和成长阶段，采用不同类型的康复治疗。

呼吸系统并发症的治疗主要是控制感染、改善通气、避免误吸。当患者肺活量过低(<50%)时，可使用无创呼吸机；肺部感染时应及时使用抗生素；不能自行排痰时应考虑气管切开吸痰；2岁以上的患儿可接种肺炎及流感疫苗。

心脏病方面：针对扩张型心肌病，可选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂；心动过速可使用β受体阻滞剂；心肌损害明显者可使用洋地黄。

外科矫形：前期可使用矫形器延缓脊柱侧凸或后凸的进展，必要时可进行手术治疗；步行期间发生骨折时应以内固定手术稳定骨折，尽快恢复行走，失去行动能力后骨折，可用夹板、石膏等材料固定骨折部位；严重的马蹄内翻足可进行手术纠正。

其他方面：良好的营养管理，预防营养不良和肥胖；每年检测一次骨密度，及时补充维生素D和钙；应注意心理辅导，促进患者正常的心理发育；早期可进行学校教育，后期由于行动困难可通过电视、广播等辅导学习；注重家庭护理。

基因治疗方面：2014年欧盟委员会批准了药物Ataluren(商品名Translarna)进入欧洲市场，该药可减少核糖体对提前终止密码子的敏感性，使mRNA在翻译时在终止密码子处不终止而继续翻译(即"通读")，它可以用于治疗DMD基因无义突变的患者(约占DMD患者的13%)。2016年，美国食品药品监督管理局批准了反义RNA药物Eteplirsen(商品名Exondys 51)，该药物可诱导DMD基因转录的mRNA跳过第51外显子，产生的mRNA可生成内部存在部分缺失但具有功能的dystrophin蛋白，以此来修复由于突变造成的开放读码框被破坏的缺陷(约占DMD患者的15%)。目前我国尚无获批的DMD基因治疗药物。

参考资料：

[1]中华医学会医学遗传学分会遗传病临床实践指南撰写组，谭虎，梁德生,等. 杜氏进行性肌营养不良的临床实践指南. 中华医学遗传学杂志，2020，37(03):258-262. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.006

[2]屈素真，孔祥东. 杜氏肌营养不良的治疗进展. 国际儿科学杂志，2017，44(12):862-866. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2017.12.013

Tags： 从“小跑冠军”到“木头人”，男孩的身体为何渐渐失控？