病例资料

患者男性，54岁。因发作性胸闷、心悸5年，加重伴胸痛半小时于2023-11-27入院。

现病史：患者于5年前劳累后出现胸闷、心悸，每次发作持续2～3分钟左右，休息后自行缓解，未行系统诊治。半小时前患者无诱因再次出现上述症状，伴胸痛，以胸骨后闷痛、濒死感，伴大汗，呈持续性，无后背部放射痛，未行治疗，休息后不见明显缓解。

既往史：肘关节综合征手术史3年，具体不详。无高血压、糖尿病病史。

个人史：吸烟30余年，每天最多约30支左右，现已戒烟3年；无饮酒等不良嗜好。

家族史：父亲已故，死于“癌症”，具体不详；母亲患有“冠心病”病史；1妹妹体健。

体格检查

查体：T 36.4℃，P 97次/分，R 19次/分，BP 146/99mmHg，体重80kg。

中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神差，查体合作。无明显憋喘貌。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无明显凹陷性水肿。

入院检查：

入院诊断

冠心病

    急性ST段抬高型前壁心肌梗死

    心功能I级（Killip分级）

治疗过程

急诊行CAG+PCI术。

术后用药

瑞舒伐他汀钙片10mg qn po

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛90mg bid po

琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd po

病情变化

2023-11-27 04:40

患者再次出现胸痛，伴出汗，呈持续性。

查体：神志清，精神差，痛苦貌，BP 150/100mmHg。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。穿刺部位无渗血、血肿。

复查心电图：

复查造影：

2023-11-27 15:16

患者突然出现憋喘，伴大汗，无胸痛，咯粉红色泡沫样痰。

查体：憋喘貌，端坐位，BP 146/99mmHg。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

调整用药：

瑞舒伐他汀钙片10mg qn po

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛90mg bid po

达格列净10mg qd po

沙库巴曲缬沙坦50mg bid po

螺内酯20mg bid po

呋塞米20mg iv bid

冻干重组人脑利钠肽0.010μg/(kg·min)（27～29日）

复查心电图：

血压变化：

复查心电图：

入院生化系列：谷草转氨酶246.3U/L，谷丙转氨酶53.1U/L，甘油三酯6.59mmol/L。

2023-11-27 复查生化系列：谷草转氨酶497.2U/L，谷丙转氨酶101.7U/L。

2023-11-29 复查生化系列：谷草转氨酶121.3U/L，谷丙转氨酶60.1U/L，甘油三酯5.65mmol/L。

出院前复查生化系列：谷草转氨酶43.0U/L，谷丙转氨酶50.8U/L。

出院前复查血脂分析：甘油三酯2.35mmol/L。

出院前复查BNP：

心脏彩超：节段性心肌运动不良，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。EF 61%。

出院前复查心电图：

2023-12-03 出院查体

查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 19 次/分，BP 115/73mmHg。

神志清，精神可。无明显憋喘貌。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显凹陷性水肿。

出院治疗方案

瑞舒伐他汀钙片10mg qn po

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛90mg bid po

沙库巴曲缬沙坦50mg bid po

美托洛尔缓释片23.75mg qd po

达格列净10mg qd po

螺内酯20mg qd po

呋塞米20mg qd po

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