Hey guys，透明质酸（HA）填充剂是一种相对安全有效的面部美容治疗方法。它们的价格和无须恢复时间使大量人能够获得美学上的改善。2022年，全球估计有430万患者接受了HA填充剂注射，而且其使用量逐年迅速增加。使用填充剂的不良事件（AE）发生率较低；然而，随着注射数量的增加，并发症报告也在增加，患者人数也在持续上升。尽管视觉并发症和中风是最令人担忧的不良事件，但皮肤和潜在组织坏死更为常见，可能是灾难性的。目前，面部填充剂注射的整体坏死风险估计约为0.001%至0.01%3,4；然而，这个数字是一个估计值，注射率因注射区域以及注射器的经验、技能和准备程度而异。面部特别容易因填充剂注射而出现并发症的一个部位是鼻子，尤其是有鼻整形手术史的患者。

在这里，作者报告了一例有多次鼻整形手术史的患者因鼻侧壁注射透明质酸而导致鼻尖缺血和即将坏死的病例。常规干预措施不足以逆转缺血的进展并恢复血流，促使资深作者使用H.medicinalis疗法（水蛭疗法）作为辅助治疗。据作者所知，这是首次报道H.medicinalis治疗美容填充剂注射引起的缺血和坏死。

这里插个题外话，据笔者我所知，这是第二个，第一个我给大家介绍过，看这里。

图：这里有一条小可爱

案例介绍

一位33岁的女性，目前有吸烟史，对她认为不自然的鼻子轮廓表示不满。8年前，她接受了一次封闭式鼻整形手术，3年后进行了翻修。在她的翻修手术三年后（在目前的填充剂注射前两年），她接受了非手术鼻整形术（NSR）。由于左侧壁血管栓塞导致鼻尖缺血，NSR变得复杂；然而，在立即用透明质酸酶（HYAL）150单位/mL（Hylenex Halozyme Therapeutics，加利福尼亚州圣地亚哥）和高压氧（HBO）治疗后，缺血得到了缓解。

检查显示鼻背部不对称；过窄的鼻尖；右鼻翼软骨塌陷的尖端被挤压、过于锋利和过度旋转（图1A-C）。鼻皮肤毛细血管再充盈正常。考虑到患者的手术史、注射史和吸烟史，建议患者NSR具有显著的缺血和坏死风险。由于患者对美学结果有合理的期望，并且对治疗风险有坚定的理解，因此在患者决定接受治疗时继续进行是合理的。此外，翻修手术的风险、费用和停机时间将大大增加，不太可能实现患者的美学目标。本次修订NSR手术的目标是通过增加右侧壁来改善背侧对称性，增加和加宽上尖端，通过增加下尖端小叶来旋转尖端，软化尖端轮廓，并从侧面和下方突出右侧鼻翼。

图1

注射前，患者服用325 mg阿司匹林，并涂抹复合局部麻醉膏（利多卡因23%，丁卡因7%）15分钟。通过移除柱塞，使用VYC-20L注射器上的21 G、1英寸针头将0.2 cc的HA填充剂Vycross 20 mg/mL（VYC-20L；Juvéderm Volume；Allergan Aesthetics，Madison，NJ）无菌地装回0.3 cc的Becton Dickinson注射器中，该注射器带有固定的0.8 mm、31 G针头。总共注射了0.35毫升，患者对由此产生的鼻腔轮廓表示满意。

两个月后，患者返回进行常规修饰评估。之前的一些填充剂已经沉淀，患者希望进一步去除尖端并纠正背部不对称。患者注射了NASHA-L（Restylane Lyft；Galderma Laboratories，Fort Worth，TX）。总共使用了0.2毫升：背部0.1毫升，侧壁0.05毫升，鼻尖下小叶0.05毫升。在右侧壁最后一次注射后，鼻尖和右侧壁立即变白，毛细血管再充盈延迟。患者没有抱怨疼痛。对该区域进行剧烈按摩和热敷25分钟没有改善，患者在背侧、右侧壁、尖端和尖端下小叶上出现网状纹。额外服用325毫克阿司匹林。然后，在2个疗程内，间隔30分钟，向侧壁和尖端注射300单位HYAL；每15分钟涂抹一次硝酸甘油软膏（Nitro-Bid，Savage Laboratories，Melville，NY），持续1小时（4次）；第一剂甲基泼尼松龙剂量包（Medrol 12mg；辉瑞公司（纽约州纽约市）；患者吸入一氧化二氮气体1小时。

按照上述详细步骤，侧壁和背侧恢复正常血流；然而，尖端下小叶仍然昏暗，毛细血管再充盈缓慢（图1D-F）。患者被紧急送往HBO治疗。HBO治疗后，她的暗沉问题仍未得到解决（图1G，H），因此决定将患者送往H.medicinalis治疗。

患者接受了磺胺类抗生素的预处理，并将一只水蛭放置在她的鼻尖下小叶上45分钟（视频）。治疗后立即观察到明显的消退（图2），皮肤颜色和毛细血管再充盈明显改善。

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视频截图：这里也有一只小可爱

上述所有治疗均在一天内完成。患者每天接受2次HBO治疗，如图3A至C所示，在栓塞后2天进行第二次HBO治疗后，她的皮肤在注射后第12天（图3D-F）和第30天（图3G-I）的随访中保持健康。显示事件和治疗过程的时间线如图4所示。由于这不是一项研究，因此没有获得内部审查委员会的批准。患者按照最佳临床实践进行治疗，提供了治疗的知情同意书，并提供了发表照片的书面同意书。

讨论

所有医美注射，无论是医生、护士、执业护士还是医生助理，都必须能够立即识别并有效治疗皮肤和软组织缺血。美容患者应该相信，他们看到的任何提供者都会采取最新的预防措施，并且知道在不太可能的紧急情况下该怎么办。

图2

识别缺血应该很简单。皮肤发白和毛细血管缓慢再充盈，在按摩几分钟后仍未恢复，无论是否伴有异常疼痛，特别是如果几分钟后出现暗沉的皮肤或斑驳的网状皮肤变色。有能力的注射医生应该能够通过外观和发生模式/区域区分缺血和瘀斑。在上述情况下，作者从经验中知道鼻尖很少有瘀伤：鼻尖的深色变色必须被认为是缺血性的，并相应地进行治疗。在这种情况下，作者确信变色不是瘀伤，因为变色发生得很快，观察到的深色（不太让人联想到瘀伤，更像是局部缺血），毛细血管再充盈缓慢，该区域先变白后变暗的事实，以及同时影响多个区域的事实（侧壁和尖端都通过针对血管栓塞的措施得到了解决）。重建血流可以防止最初的苍白和网状青肿（由于动脉功能不全导致静脉扩张和脱氧血红蛋白增加）发展为起泡、脓疱（表明皮肤完整性受损和细菌过度生长）、组织坏死和焦痂形成（通常在3-6天内）。

填充剂注射引起的缺血通常是由血管内填充剂栓塞或痉挛引起的，尽管压缩和隔室效应可能是鼻尖等狭窄区域的一个因素。透明质酸是一种强效的血管刺激物，许多缺血病例，如果立即发现，可以通过按摩和加热来解决，这可以舒张血管，帮助缓解血管痉挛。这可以防止可能的前馈回路，在该回路中，血管痉挛会导致缺血，进而释放炎症因子，导致进一步的血管痉挛和缺血。如果组织不能完全恢复正常的颜色和按摩和加热后的毛细血管再充盈，则应启动二级治疗，包括阿司匹林、口服或肌肉注射类固醇、HYAL注射、局部硝酸甘油应用和吸入一氧化二氮。如果这些措施不成功，患者应转诊到HBO。值得注意的是，尽管HA填充剂的部分吸引力在于它们与HYAL的可逆性，但这并不总是有效或足以限制损伤，因此做好准备来管理HYAL无法解决的血管损害至关重要。

图3

水蛭在医学上已经使用了数千年。近年来，水蛭已被成功用于治疗血管损害，因为局部、带蒂和游离皮瓣以及再植的手指、耳朵和嘴唇的静脉充血，以及鼻整形术后的皮肤缺血。在最近对67个案例研究的荟萃分析中，抢救率在60%到100%之间。

水蛭的应用有助于通过多种唾液成分的活性来解决静脉充血问题，水蛭利用唾液成分来防止宿主的血液凝固，从而可以摄入。水蛭素是最著名的成分，是凝血酶的强效抑制剂，使其成为比肝素更强效的抗凝剂和有效的抗血小板药物。其他成分包括HYAL和胶原酶，它们增加了组织对水蛭素的渗透性，水蛭素一种组胺样血管舒张剂，可以增加该区域的血流量，以及各种抗血小板药物，如运载蛋白、天冬氨酸酶和萨拉丁。在这里介绍的病例中，当其他护理标准失败时，这些物质能够在HA填充剂注射导致血管受损后恢复血流量。作者希望H.medicinalis疗法能够被考虑用于那些没有治疗选择的患者，或者作为一种可能加速血管栓塞解决的有益辅助手段。

除了提供一些证据支持H.medicinalis治疗缺血外，该病例还揭示了缺血和坏死的机制。除了血管痉挛，大多数已发表的文献都支持血管内填充塞阻塞血管或主要分支并切断相应血管体的血流的假设。然而，这份病例报告为另一种观点提供了证据，即血管栓塞可能更多地是一种微血管现象，而不是大血管现象。作者知道水蛭唾液的作用局限于外周微血管。治疗效果很好的事实表明，在这种情况下，血流受阻是在毛细血管水平。如果阻塞更集中，治疗可能会失败。这一假设与Ugrada等人发表的研究一致，该研究表明，由于收缩压的剪切应力，羟基磷灰石钙和HA填充剂在注射后立即变成微粒。他们的结论是，血管栓塞可能是通过微栓子阻塞受影响血管体内的临界毛细血管群而不是一柱填充剂阻塞动脉而发生的。在这种情况下，外周血管系统的管理足以解决难治性缺血。在这里，由于患者毛细血管再充盈缓慢，因此很可能是动脉性损害；然而，在毛细血管床水平，动脉供血不足会导致静脉淤滞，两者都会导致缺血。改善血液通过这些血管的缓慢运动可以减轻对组织的影响。重建静脉毛细血管引流和溶解任何管腔内血栓对于最佳重建组织灌注至关重要。此外，如果变色只是瘀伤，人们会认为H.medicinalis疗法会使瘀伤的外观恶化。

图4

本研究为H.medicinalis疗法的使用提供了一些证据；然而，需要进一步的研究来确定不同类型血管损害背景下的疗效。本研究的局限性在于它是一个单一的案例研究。此外，在本案中，尽管H.medicinalis治疗后立即出现明显的缓解表明了因果关系，但考虑到使用了几种治疗方式，很难绝对确定。此外，鉴于大多数血管栓塞直到注射后约24至48小时才被检测到，当患者致电办公室抱怨瘀伤和/或疼痛时，确定h.medicinalis疗法有效的时间窗口将非常重要。

参考文献

1. Rivkin A, Chepka S. Resolution of Vascular Compromise From Liquid Rhinoplasty Using Hirudo medicinalis Therapy. Aesthet Surg J Open Forum. 2024 Aug 23;6:ojae067. doi: 10.1093/asjof/ojae067. PMID: 39421582; PMCID: PMC11483493. 

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