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病例资料
患者男性,74岁。因间断胸痛11年,加重半年入院。
现病史:11年前突发胸痛,就诊外院确诊急性心肌梗死,LM至LAD植入1枚支架。半年前胸痛再发,伴胸闷、气短,行冠脉CTA检查示:LAD近段重度狭窄,伴肺栓塞,予口服利伐沙班治疗半年,复查肺动脉CT未见明显血栓,仍有间断胸闷、气短,日常活动受限。
既往史:有高血压病史及肺栓塞病史,肺栓塞病因未查明。
查体:血压163/93mmHg,心率67次/分。
心电图:
心脏超声:各心腔大小正常,室间隔及左室壁运动搏幅无异常,左室舒张功能减低,收缩功能正常,EF 62%,各瓣膜未见明显反流。
实验室检查:
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
陈旧性心肌梗死
PCI术后
心功能Ⅰ级
高血压病3级(很高危)
冠脉造影
LCX近中段40%,开口70%,LM至LAD支架内血流通畅。
LAD近段90%、D2开口95%。
右冠脉大致正常。
手术策略
Medina分型:1.0.1。
面临问题:
1. 对角支开口重度狭窄,导丝通过困难。
2. 预扩后出现夹层。
3. 术中慢血流。
术式:Culotte术式。
治疗过程
EBU 3.5指引导管到位,Runthrough送至LAD,Sion不能通过D2,Pilot 50反转弯仍不能通过。
XT反转弯技术通过病变送至D2远端,2.0×20mm预扩。
预扩后狭窄减轻,植入2.75×16mm DES。
避免LAD预扩发生夹层后导丝Rewire时不能进入真腔,暂不预处理LAD病变,待球囊扩张支架网眼同时行预处理。
导丝Rewire至LAD,2.0×20mm扩张支架网眼,植入2.75×20mm DES。
导丝Rewire至D2,2.0×20mm扩张支架网眼,2.75×15mm POT、2.75×20mm支架球囊对吻。
3.5×10mm NC 16atm POT。
最后结果:
病情变化
返回病房后患者诉轻微胸痛。
心脏彩超示:少量心包积液。
术后1小时复查造影:左主干无夹层,未见明显造影剂滞留。
术后用药:
阿司匹林肠溶片 100mg qd
替格瑞洛 90mg bid
阿托伐他汀钙片 20mg qn
沙库巴曲缬沙坦 200mg qd
低分子肝素 4000U q12h
替罗非班注射液 3ml/h 持续泵入
术后3小时心电图:
术后当天:
间断轻微胸痛,伴恶心、呕吐3次胃内容物,呈喷射状。
神经系统(-)。
止吐、抑酸、地塞米松对症治疗。
术后30小时:
剑突下疼痛,伴腹胀、背痛,因疼痛不能平卧。
剑突下压痛明显,双手苍白冰凉,神经系统(-)。
血常规、淀粉酶正常。
心电图无明显演变。
床旁超声提示:少量心包积液。
停替罗非班及低分子肝素治疗,继续抑酸,补液。
术后41小时:
间断胸痛加重,血压60/40mmHg。
床旁超声:少-中量心包积液,左室后壁9mm,左室侧壁8mm,心尖部13mm,膈面13mm。
补液、升压对症治疗。
胸痛缓解,血压维持100/60mmHg。
术后43小时:
剧烈胸痛、烦躁,伴呼吸困难、周身大汗。
大剂量升压药物不能维持血压,52/30mmHg,血氧饱和度85%。
查体:周身皮肤湿冷,大动脉搏动减弱,奔马律,心音可,心率148次/分。
心电图示:广泛导联ST段抬高。
心脏超声:心包中-大量积液,肺动脉压正常,左室后壁10mm,左室侧壁15mm,心尖部20mm,膈面20mm。
紧急床旁心包穿刺,抽出50ml血性积液后,超声提示:微量心包积液,左室侧壁4mm。
血压明显回升,心率105次/分,胸痛及呼吸困难明显减轻,心电图抬高的ST段明显回落。
回顾手术过程
术前:
术中:
术后:
术后1小时头位造影:
心包填塞原因:对角支分支血管穿孔?
共抽出200ml血性积液后急诊造影,透视下未见心包积液。
发现引流管位于胸腔。
股动脉入路多体位造影,均未见明显造影剂外漏。
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