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前言:肺部结节若考虑是肺癌,当合并有明显肿大淋巴结的时候,是不是转移一是有纵隔镜或超声引导下穿刺活检最为明确;二是可以考虑PET-CT分期,但PET也经常有假阴性或假阳性,感觉可靠性并不太强。而若肿大的淋巴结不容易穿刺的地方,又是纵隔镜不可及,比如第11组淋巴结多发融合并肿大,此时怎么办?前段时间就碰到这样的一位患者,我们到底该如何来考虑与决策?
简要病史:
患者,女性,检查发现肺结节。因影像典型而且实性,考虑恶性,建议其住院手术。
影像展示与分析:
中叶病灶出现,实性,有较粗大的血管进入。
表面不光滑,血管与之关系密切,间隙不清。
血管征以及叶间胸膜牵拉。
部分边缘似毛刺征,叶间胸膜牵拉明显。
表面细毛刺,部分区域浅分叶,叶间裂牵拉明显,整体有收缩力。
细毛刺征明显。
血管弯征以及结节有一定膨胀性。
结节边缘部分密度也不低。
叶间裂在边缘也略有牵拉,此层显得有点磨玻璃密度。
纵隔窗可见。
影像考虑:
此灶实性,密度高,有收缩力,有血管进入以及血管弯征,有叶间胸膜牵拉凹陷,整体轮廓较清,显得有收缩力与膨胀性,影像上是典型的恶性表现,而且由于贴着胸膜,有一定风险,要尽早手术为宜。
淋巴结情况:
腔静脉旁有肿大淋巴结,但不是太致密,轮廓与边界较清。
隆突下有肿大淋巴结,不是多个融合的样子,边缘较清,膨胀感不强。
肺门区明显肿大淋巴结,与血管关系密切,塞满了血管与支气管间隙的感觉。
蓝色箭头示肺静脉,桔色箭头示肺动脉,红色箭头处是淋巴结。
肺门处与支气管根部淋巴结融合成团,塞满支气管血管间隙。上图中蓝色箭头是肺静脉,黄色箭头是气管,桔色箭头是肺动脉,红色箭头是淋巴结。
淋巴结这么大,紧紧塞在血管支气管间隙中,是不是转移?按大小来说,似乎要考虑,但病灶并不大,怎么这么快有淋巴结转移呢?此处要取得病理有一定难度。但病灶本身能被切除,所以与患方沟通后仍决定行手术治疗。
最后结果:
手术先在单孔胸腔镜下进行,但进胸后发现肺门处淋巴结纤维化样,与血管紧密愈着,游离解剖风险较大。遂延长切口进胸操作,但离断中叶静脉后,仍发现后方肺动脉与支气管和成团淋巴结致密粘连,勉强游离损伤肺血管并术中出血的概率大,而纵隔淋巴结采样后肉眼看并不太像转移的样子。遂先在中叶支气管距开口稍远的位置先离断并切除中叶(无法分享的冰冻样成团淋巴结先旷置)。
剖开病灶见其切面灰白,不似恶性程度很高的类型呀!
术中病理报:右中叶腺癌,贴壁生长为主,局灶浸润。
那不对呀!贴壁为主的腺癌怎么会有这么明显的淋巴结肿大转移呢?我们考虑肺门与支气管根部肿在融合的淋巴结应该并非恶性,而是纤维钙化的淋巴结可能性大,否则不管从影像还是术中病理结果来说都解释不通。遂未进一步阻断肺动脉或考虑其他方法来清除此处的淋巴结。
常规病理出来,浸润性腺癌,贴壁型80%,腺泡型20%,淋巴结采样阴性,Ki67才5%阳性。
感悟:
这个病例给了我们许多思考的地方:淋巴结肿大与原发肿瘤的关系到底该如何来评估、术中发现淋巴结清扫困难时要不要勉强解剖或切除更大范围、术中病理类型与临床表现不符合是怎么考虑、术前的评估检查有没有必要定要PET以及纵隔镜、EBUS等检查。个人总觉得,如果能用在肺癌检查上的手段全部都用一遍,似乎不单项目太多,术前检查花费时间太长,价值与对临床帮助到底有多大?部分项目不查,则又有没有检查不够完善全面,影响病情的评估?这是两难,也是会各有各的说法与考虑的事。但我总觉得,像今天分享的这种病例,临床表现、影像表现、术中探查所见、病理结果等所有的资料要统一起来考虑评估,找到能解释各种特征的才可能是更为符合事实的。我不是认为冰冻的淋巴结百分之百不是恶性,但基于这样的病理类型与病理特征,大概率不是转移,而仅仅是纤维钙化的门钉样淋巴结。这样情况下的扩大手术或采取更多非常规手段,定要将其切除,利弊权衡中真的必是最优吗?真若转移到这个样子,预后也差。我们还是倾向“以观后效”!
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