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病例资料
患者男性,57岁。因反复胸痛7年,加重1月就诊。
既往有腔隙性脑梗死、下肢动脉硬化;否认吸烟、饮酒。
7年前某日坐车时出现心前区闷痛,伴心慌、气短、出汗,左肩背部放射痛,自行含服复方丹参滴丸6粒约半小时症状缓解,次日进食过程中再次感心前区闷痛,伴心慌、出汗,自服复方丹参滴丸8粒约40分钟症状逐渐减轻,遂就诊我院。完善冠状动脉CTA:轻、中度粥样硬化表现(LCX近中段管壁可见纤维斑块斑,管壁略狭窄约50%),药物治疗后好转出院,长期规律服药治疗。
2023年10月中旬再次因上述症状住院治疗。
2023年10月19日行冠脉造影:冠脉呈右优势型,前降支近段斑块,远段肌桥,收缩期压迫70%,回旋支的OM1 80%狭窄,右冠脉近端50%狭窄,中远段90%狭窄,于右冠脉植入3.5×18mm支架1枚。
辅助检查
入科心电图:
入科心脏超声:
血常规、血气分析正常。
肝功能、肾功能、电解质正常。
甲状腺激素正常。
心肌梗死标志物、NT-proBNP正常。
冠脉CTA+三维重建:
右冠脉优势型。
LAD近段及中段壁钙化斑,管腔狭窄约50%,D1段管壁钙化斑,管腔狭窄约60%~70%。
LCX各段及各分支管壁未见异常密度灶,管腔未见明显狭窄;OM管腔狭窄约70%~80%。
RCA近中段管壁非钙化斑,管腔狭窄约70%,中远段原支架通畅。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠状动脉支架植入后状态
腔隙性脑梗死
下肢动脉粥样硬化
入院治疗
阿司匹林肠溶片100mg qd po
氯吡格雷片75mg qd po
依诺优单抗注射液1ml:140mg 每2周1次 皮下注射
单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd po
美托洛尔片12.5mg bid po
冠脉造影
LAD、LCX造影图像:
RCA造影→冠脉内硝酸甘油100μg造影:
RCA行IVUS检查:RCA近端病变处最狭窄处最小面积7.35mm²,斑块负荷51%。
RCA行IVUS检查后再次造影:
介入治疗
送1根AC导丝至OM远段,双导丝球囊扩张、切割球囊扩张。
送2.5×19mm支架至OM病变处,以8atm释放,送NC球囊至支架内后扩张。
撤出后扩球囊,行IVUS检查显示支架贴壁、膨胀良好,远端血流TIMI 3级,可见LAD至RCA侧支,CC2。
造影提示RCA近段次全闭塞,送AC导丝至RCA远段,予以硝酸甘油注射液200μg注入、尼可地尔注射液3mg注入,复查造影狭窄缓解,血流恢复TIMI 3级。
再次送IVUS导管至中段,较前无明显变化,考虑冠脉严重痉挛,斑块不稳定。
故送刻痕球囊至RCA中段至开口扩张。送4.0×23mm支架至RCA近中段释放,送4.0×18mm支架至近段到开口释放。
送NC球囊至支架内后扩张,撤出后扩球囊,造影显示支架贴壁、膨胀良好,远端血流TIMI 3级。
术后心电图:
讨论
① 右冠脉病变原因:血管痉挛、斑块破裂?
② 植入支架是否合理?
③ 是否与第一次IVUS操作引起病变恶化有关?
④ 还有其他原因吗?怎么处理合理化?
请各位专家批评指正!
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