本研究旨在描述组织学模棱两可的子宫内膜癌的分子特征。18 例无法根据形态学和免疫组化明确分类的癌症进行了错配修复 (MMR) 状态、微卫星状态检测和全外显子组测序。所有肿瘤均未出检出致病性 POLE 突变。12 例肿瘤 (67%) 微卫星稳定，6 例 (33%) 微卫星不稳定 (MSI)。14 例肿瘤 (78%) 携带 TP53 突变，2 例 (11%) 携带 MMR 基因突变。11 例肿瘤 (61%) 为高拷贝数型，7 例 (39%) 为 MSI 高突变型，后者包括 3 例同时存在 TP53 突变和 MSI 或 MMR 基因突变的肿瘤。在 > 1 例肿瘤中发现的其他突变涉及 MUC16（7 例肿瘤）、PIK3CA（6 例肿瘤）、PPP2R1A（6 例肿瘤）、ARID1A（5 例肿瘤）、PTEN（5 例肿瘤）、FAT1（4 例肿瘤）、FAT4（3 例肿瘤）、BRCA2（2 例肿瘤）、ERBB2（2 例肿瘤）、FBXW7（2 例肿瘤）、MET（2 例肿瘤）、MTOR（2 例肿瘤）、JAK1（2 例肿瘤）和 CSMD3（2 例肿瘤）。在最后一次随访中（中位 = 68.6 个月），8 例患者没有疾病迹象，1 例患者带病存活，8 例患者死于疾病，1 例患者死于其他原因。总之，本研究表明，组织学模棱两可的子宫内膜癌的分子图谱以存在 TP53 突变和不存在 POLE 突变为主，在其他基因方面具有异质性分子谱。这些肿瘤中很大一部分具有临床侵袭性。

研究背景

子宫内膜癌 (EC) 是全球女性第六大常见癌症。2020 年，有 417367 例新诊断病例和 97370 例死亡病例。在发达国家，EC 是女性第四大常见癌症，其发病率呈上升趋势，主要是由于肥胖率上升。

EC 的组织学亚型包括子宫内膜子宫内膜样癌 (EEC)、浆液性癌 (SC)、透明细胞癌 (CCC)、黏液癌 (MC)、中肾样癌、神经内分泌癌、去分化和未分化癌以及混合性肿瘤和具有混合表型和分子特征的肿瘤。此外，癌肉瘤 (CS) 现在被认为是起源于 EC（最常为 SC）的双相恶性肿瘤。

TCGA 研究鉴定了 4 个分子和临床上不同的 EC 组，包括 POLE 高突变、微卫星不稳定性高突变、低拷贝数和高拷贝数肿瘤。后续研究表明，由 p53 和错配修复 (MMR) 蛋白免疫组化 (IHC) 组成的替代panel结合 POLE 突变分析可以可靠地将大多数 EC 分配到上述 4 个组之一。

虽然大多数 EC 可以根据形态和 IHC 可靠地分类，但一些具有模棱两可特征的病例仍然具有挑战性。后者包括携带 POLE 突变的肿瘤和林奇综合征患者的 MMR 缺陷 (dMMR) 肿瘤，但不属于这两组的肿瘤并不罕见。

目前，专门针对具有模棱两可特征的 EC 的研究很少。Espinosa 等人分析了 13 例病例，该组中表现出异质性 IHC 和分子特征。

在为了识别 3 级 EEC (G3EEC) 和 SC 回顾档案中大量高级别 EC 病例的过程中，我们发现了 18 例无法明确归类到某种组织学实体的癌症。本研究重点关注这些肿瘤的分子检测结果。

研究结果

研究材料包括 18 例子宫切除术标本。总体而言，10 例肿瘤被诊断为腺癌，NOS，2 例为 SC，2 例为 G3EEC，2 例为混合性 SC-EEC，1 例为 CS，1 例为未分化癌。所有病例都进行了 p53 和 MMR 蛋白染色，并根据需要使用表 1 中列出的各种抗体组合进行了额外的 IHC。临床病理数据列于表 2。

表1

表2

图 1 和图 2 展示了 18 例 EC 中的两个代表性病例（表 2 中的 #8 和 #16）。肿瘤在形态上趋于同质，除了一例标本有一部分肿瘤具有子宫内膜样特征，另一部分呈浆液样，尽管 IHC 未能突出这种差异。

图1

图2

14 例肿瘤（78%） IHC 显示异常（突变型）p53 染色模式，4 例（22%）具有野生型模式。PMS2 或 MSH6 缺失各有 2 例肿瘤（11%）发生，没有重叠。12 例肿瘤（67%）为微卫星稳定（MSS），6 例（33%）为微卫星不稳定（MSI）。结果总结在表 3 中。

表3

外显子组测序显示，没有肿瘤携带致病性 POLE 突变。14 例肿瘤（78%）携带 TP53 突变，2 例（11%）携带 MMR 基因突变。11 例肿瘤（61%）被归类为高拷贝数型，7 例（39%）被归类为 MSI 高突变型。

在 > 1 例肿瘤中发现的其他突变涉及 MUC16（7 例肿瘤）、PIK3CA（6 例肿瘤）、PPP2R1A（6 例肿瘤）、ARID1A（5 例肿瘤）、PTEN（5 例肿瘤）、FAT1（4 例肿瘤）、FAT4（3 例肿瘤）、BRCA2（2 例肿瘤）、ERBB2（2 例肿瘤）、FBXW7（2 例肿瘤）、MET（2 例肿瘤）、MTOR（2 例肿瘤）、JAK1（2 例肿瘤）和 CSMD3（2 例肿瘤）。

中位随访时间为 69 个月（范围为 25-169 个月）。3 例患者未接受任何辅助治疗，其余患者均接受了基于铂类的化疗方案。在最后一次随访中，8 例患者没有疾病迹象，1 例患者带病存活，8 例患者死于疾病，1 例患者死于其他原因。3 例未接受化疗的患者（表 2 中的# 3、14 和 16）未出现疾病复发。值得注意的是，所有这 3 例肿瘤均携带 TP53 突变。

 讨 论 

近年来大量研究有力表明，EC 是一种高度异质性的疾病，具有复杂的分子组成，分子特征可提示临床行为和患者结局。因此，在蛋白质或基因水平上对其中一些特征（主要来自 TCGA 研究）的分析在发达国家许多机构已成为诊断标准，有可能影响患者管理。许多肿瘤可以这样评估，但有些肿瘤无法分类，通常是形态学和 IHC 模棱两可的肿瘤。其中一些肿瘤（包括携带 POLE 突变的肿瘤）可能具有惰性行为，而其他肿瘤可能不是如此。

在本研究中，7 例患者死于疾病，1 例患者在最后一次随访中复发，这些数据提示该患者群体的预后比整体 EC 人群差。与此一致的是，TP53 突变以及 IHC 显示异常 p53 蛋白表达较常见。此外，虽然 MSI 和 MMR 基因突变分别出现在 6 例和 2 例患者中，但 IHC 中 MMR 蛋白缺失并不常见，并且普遍不存在 POLE 致病突变。

虽然本研究纳入的病例数较少，不足以进行生存分析，但仔细观察导致死亡的肿瘤（# 1-2、4-6、15 和 17-18），发现 p53 和 MMR 状态（通过 IHC）或 MS 状态不能将这些患者与其余患者区分开来。测序分析也是如此。这在 3 例未接受化疗且未出现疾病复发的患者中尤为明显，尽管其存在 TP53 突变。这些患者除此之外具有不同的分子特征。

WES 检测到的其他突变涉及已知在 EC 中突变的几个基因，包括在 EEC 和/或 CCC（PTEN、PIK3CA、ARID1A）中较常见的基因，以及在 SC 或其他高风险 EC 以及 CS 中较常见的基因（PPP2R1A、ERBB2、FBXW7、MTOR、MET）。后面这些基因能够辅助 SC 和 EC 的鉴别诊断，也是高风险 EC 的潜在治疗靶点。

在 2 例肿瘤中发现 BRCA2 突变，其中 1 例还携带 TP53 突变。Jamieson 等人的研究显示，在3%的p53表达异常的EC中观察到BRCA2突变。在最近对 1625 例所有组织学类型的 EC 的分析中，11 例肿瘤携带 BRCA2 致病性胚系突变。在另一项大型研究中，与晚发性 EC 相比，早发性（< 50 岁）EC 中 BRCA2 突变的存在更为常见。用聚（ADP-核糖）聚合酶 (PARP) 抑制剂治疗这些患者具有明显的合理性。

FAT1 和 FAT4 突变分别见于 4 例和 3 例肿瘤，并且不相互排斥。FAT 基因编码 FAT 非典型钙粘蛋白，这是钙粘蛋白的 6 个亚家族之一。在脊椎动物中已鉴定出 4 个 FAT 成员 (FAT1-4)。FAT 蛋白是参与粘附、迁移和增殖的跨膜蛋白，通过 WNT 和 MAPK 通路调节细胞内信号传导，还影响上皮-间质转化 (EMT) 。FAT1 突变已在各种癌症中得到描述，包括白血病和肝细胞癌。此外，报告了这些癌症和其他癌症（包括头颈癌、食管癌、宫颈癌和乳腺癌）中 FAT1 蛋白表达改变（主要是降低）。类似地，FAT4 突变已在各种恶性肿瘤中得到描述，包括黑色素瘤、结直肠癌和食管癌。我们的数据与最近的一项研究一致，该研究在对 9 例高风险 EC（包括 6 例 SC、1 例 CCC、1 例 G3EEC 和 1 例去分化癌）进行分析时发现了频繁的 FAT4 突变。

本研究在 2 例肿瘤中发现了 JAK1 突变，其中一例存在 MSI（JAK1 移码突变），另一例 MSS（JAK1 剪接供体变异）。JAK1 是 JAK-STAT 信号通路的一部分，该通路调节参与增殖和细胞存活的蛋白质的转录。JAK 家族成员包括 JAK1、JAK2、JAK3 和 TYK2，在免疫反应障碍（如系统性红斑狼疮）和血液系统癌症中失调，JAK 抑制剂用于治疗这些疾病。在微卫星不稳定 EC 中，JAK1 移码突变通过抑制抗原呈递介导免疫反应逃逸。在 Stelloo 等人发表的一项大型研究中，62/181（34%）的 EC 具有 MSI，其中 35例（22%）携带 JAK1 突变，尽管未发现改变异的预后作用。携带 JAK1 突变的 EC 中干扰素-γ通路的激活下调。此外，在具有 MLH1 甲基化的 EC 中，JAK1 突变的发生率显著高于没有 MLH1 甲基化的肿瘤（45% vs. 4%）。然而，在最近一项帕博利珠单抗治疗 EC 患者的 2 期研究中，JAK1 突变与对该药物的耐药性无关，7/10 的突变患者和 7/14 的未突变患者获得缓解证明了这一点。

最后，我们在 2 例癌症中发现 CSMD3 突变。CUB 和 sushi 多结构域 1 基因 (CSMD1) 是从该家族克隆的第一个基因，被描述为假定的粘附分子或跨膜蛋白，在头颈部鳞状细胞癌中起肿瘤抑制作用。随后又识别了另外两个成员 CSMD2 和 CSMD3。据报道，与患者匹配的正常组织相比，结肠直肠癌中 CSMD1-3 蛋白的表达降低。最近在肺腺癌中发现了 CSMD3 突变，侵袭性肿瘤的突变频率高于原位肿瘤（8% vs. 3%）。之前关于 CSMD3 突变 EC 的研究表明，这一发现可能反映了背景突变率的升高，而不是致病驱动突变的积累。

鉴于分子检测的结果，我们重新评估了这些肿瘤的形态和 IHC 特征，并试图将它们归入一个 TCGA 肿瘤类别。应用这些综合信息，并在没有 POLE 突变的情况下将 TP53 突变视为决定性分子事件，其中 14 例肿瘤将被归入 TP53 突变类别，4 例将被归入 NSMP。

本研究的一个明显局限性是，分子检测仅限于每例肿瘤的单个石蜡块。尽管肿瘤往往具有同质形态，但不能完全排除有些肿瘤在基因组水平上较异质的可能性。因此，例如，最初属于 dMMR 组的癌症可能产生携带 TP53 突变的克隆，这将导致更具侵袭性的临床过程。关于肿瘤内异质性的研究可能会对这一问题提供更多的启示。

总之，对病理模棱两可的 EC 的分子特征分析揭示了高频的 TP53 突变以及与侵袭性临床行为相关的其他基因突变，普遍不存在 POLE 致病突变。这提示，需要将这些肿瘤视为潜在侵袭性肿瘤，尽管其临床过程存在异质性。这些肿瘤中的几个突变基因是相关的治疗靶点。

参考文献：

Davidson B, Teien Lande K, Nebdal D, Nesbakken AJ, Holth A, Lindemann K, Zahl Eriksson AG, Sørlie T. Endometrial carcinomas with ambiguous histology often harbor TP53 mutations. Virchows Arch. 2024 Sep 5. doi: 10.1007/s00428-024-03912-7. Epub ahead of print. PMID: 39235515.

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