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病例资料
患者男性,61岁,因突发胸痛30余分钟于2024年6月4日19:14急诊入院。
18:36 心前区突然持续性压榨样疼痛,伴大汗淋漓,无呼吸困难
19:15 首次医疗接触
19:16 完成首份心电图提示急性广泛前壁心肌梗死,同时开通绿色通道,启动导管室,签署知情同意书
19:20 给予一包药(阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg,阿托伐他汀40mg),普通肝素3000U
19:32 送导管室
既往否认高血压、糖尿病史。
吸烟史30余年,20支/日。
查体:P 122次/分,R 24次/分,BP 75/45mmHg。
神清欠合作,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,心律齐,无杂音。余体查无异常。
心梗三项阴性。
入院诊断
急性广泛前壁心肌梗死
心源性休克
心功能IV级(Killip分级)
入导管室后,患者仍然胸痛难忍,烦躁不安,血压不升,予以去甲肾上腺素升压,同时补充钾、镁,血压回升至100/70mmHg后,予以吗啡3mg静脉注射镇痛镇静,完成冠脉造影,提示前降支近段次全闭塞伴血栓影,立即经造影导管向冠脉内注射尿激酶原10mg。
穿刺左侧股动脉,在置入IABP过程中,患者反复出现室速,经多次电复律,仍然不稳定,给予利多卡因100mg静脉注射,短暂稳定数分钟后,再次出现室速,电复律后,恢复窦律,再予以胺碘酮150mg静脉注射(因当时导管室没有艾司洛尔),同意予以300mg静脉维持,终于稳定下来。
急诊CAG
右冠脉近中段重度弥漫性狭窄。
前降支近段次全闭塞伴血栓影。
治疗过程
6F EBU 3.5,Runthrough NC,导丝。
2.0×20mm,2.5×20mm预扩球囊。
3.5×15mm后扩球囊。
2.0×20mm球囊16atm预扩张。
轻轻冒烟血流未恢复,刺破该球囊送入前降支远段,先后注射硝酸甘油200μg,硝普钠100μg,尿激酶原10mg,观察5分钟后经球囊导管造影。
4.0×38mm支架定位。
9atm支架慢慢释放,近段扩张良好,但支架远段扩张不良,没有发生慢血流、无复流,运气真好!
3.5×15mm高压球囊16atm扩张支架远段,复查造影见支架贴壁良好,TIMI血流3级,分支未受累。
准备下台,患者又出现室速,电复律2次,此时艾司洛尔已到,静脉注射100mg,再200mg静脉维持,约10分钟后,仅可见偶发室早。
送回CCU继续治疗,术后替罗非班100ml强化抗板。
术后心电图与反搏压情况:
术前生化结果:
术后生化结果:
疑问
① 这个患者血流恢复正常了,及时收手下台,择期复查造影再处理是否更妥当?
② 支架释放与后扩后没有发生慢血流或无复流情况,是否与冠脉内注射溶栓药有关?
体会
① 急性心肌梗死急诊手术时,尽量减少造影剂用量,操作轻柔,避免不必要的过多操作,防止慢血流或无复流的发生。
② 电风暴时,艾司洛尔效果更佳。
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