病例资料

患者男性，46岁。因反复心前区不适1+年，加重6天入院。

既往高血压病史，未规律服药。

大量饮酒、抽烟史20余年，未戒断。

查体：体温36.6℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压135/90mmHg。

神志清楚，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音，无哮鸣音。叩诊心界临界大小，心率71次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，质软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

术前心电图：

初步诊断和处理

目前诊断：

急性冠脉综合征？

高血压病1级 高危组

处理意见：

考虑患者症状似乎也不是十分典型，心电图变化不明显，没有双抗，先上台造影看看。

冠脉造影

左冠脉：

足位，看上去似乎血管不错，无狭窄，无斑块，无夹层。

右头，在台上看起来感觉还可以。

正头，没认真看，感觉也还行。

左头，有问题！！！中段狭窄约85%。

蜘蛛位，病变被挡住了。

肝位，病变隐约可见。

右冠脉：

左前斜，中段弥漫性狭窄，重约75%。

头位。

本次处理左冠脉，下次用IVUS看右冠脉病变。

治疗过程

导丝通过，边支保护，2.5×15mm球囊预扩张。

预扩张后效果还行。

3.0×23mm支架左头定位。

3.0×23mm支架足位定位。

3.0×23mm支架释放，主支血管效果还可以。

边支开口略有影响。

最终效果可以接受。

术后心电图，无明显变化。

辅助检查

2024-06-20 胸部CT（平扫）：

1. 双肺未见明显浸润灶。

2. 主动脉壁及冠脉壁少许钙化。

3. 左肺门钙化灶。

4. 双侧胸膜局限性稍增厚。

2024-06-21 腹部彩超：

胆囊结石；胆囊壁胆固醇结晶；胆囊壁局限性增厚；脂肪肝（轻度）。

2024-06-21 心脏彩超：

心内结构未见明显异常。左室收缩功能测值正常。

 

2024-06-21 11:34 心肌损伤定量标志物测定：

肌钙蛋白I（循环发光高值）＜0.025ng/ml

肌红蛋白（循环发光）13.95ng/ml

2024-06-20 11:12 急诊电解质：

钾 4.44mmol/L

2024-06-20 11:03 血常规：

白细胞7.34×10⁹/L、红细胞6.12×10¹²/L、血红蛋白 163.0g/L、血小板194.00×10⁹/L。

2024-06-20 12:05 甲功：

游离三碘甲状腺原氨酸4.59pmol/L、游离甲状腺素 17.35pmol/L、促甲状腺激素 2.55mU/L。

2024-06-20 11:34 B型脑钠肽前体：＜15pg/ml。

2024-06-20 11:11 血脂：

总胆固醇5.53mmol/L、低密度脂蛋白3.61mmol/L。

肝功：

总胆红素16.40μmol/L、直接胆红素4.70μmol/L、间接胆红素11.70μmol/L、谷丙转氨酶27.00U/L、谷草转氨酶 17.00U/L、谷氨酰转肽酶84.00U/L。

最终诊断和用药

最终诊断：

不稳定型心绞痛

冠脉支架植入术后

高血压病 1级 治疗中

胆囊结石

高脂血症

用药：

沙库巴曲缬沙坦片 100mg bid

美托洛尔缓释片 23.75mg qd

阿司匹林肠溶片 100mg qd

氯吡格雷片 75mg qd

阿托伐他汀钙 20mg qn

感悟

1. 工作中常常偷懒，有时候一个足位，一个右头，就结束冠脉造影，可能存在很多遗漏病变。

2. 分叉越多、血管迂曲、有症状患者，尽可能多打体位，或许能够避免遗漏。

Tags： 冠脉造影常规多体位投射有可能会发现遗漏病变