编者按：肺动脉高压（PH）是一种以肺动脉压力升高为特征的疾病，其定义为平均肺动脉压力（mPAP）超过20毫米汞柱（mmHg）。这一诊断标准强调了PH的核心特征，即在血流动力学上识别肺动脉压力的异常升高。PH的存在可通过右心导管检查（RHC）最终确诊，此方法需在经验丰富的PH中心进行。当前的血流动力学标准得到了最新研究的支持，为不同类型的PH的诊断提供了基础。然而，这些标准应结合每位患者的临床背景进行解读，以确保准确的诊断和适当的治疗策略。

肺动脉高压（PH）是一种血流动力学状态，其特征是通过右心导管检查评估的平均肺动脉压（mPAP）升高至大于20 mmHg。肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）用于区分毛细血管前PH（PAWP ≤15 mmHg，PVR >2 伍德单位（WU））、单纯毛细血管后PH（PAWP >15 mmHg，PVR ≤2 WU）和混合型毛细血管前后PH（PAWP >15 mmHg，PVR >2 WU）。运动性PH也是一种血流动力学状态，其特征是在静息时mPAP正常，但运动时mPAP异常升高，定义为静息和运动之间mPAP/心输出量斜率 >3 mmHg/L/min。PH的临床分类核心结构得以保留，包括五大主要组别。然而，本文提出了一些变化，例如重新将“对钙通道阻滞剂的长期应答者”作为特发性肺动脉高压的一个亚组，引入第2组PH的亚组，并根据肺部疾病而非功能异常来区分第3组PH的亚组。丝裂霉素-C和卡非佐米被添加到与PAH有“明确关联”的药物清单中。对于PH的诊断，我们提出了一个分步的诊断方法，主要目的是筛选出需要转诊至PH中心的患者以及应接受右心导管（RHC）评估的患者。如果有高度疑似严重肺血管疾病的可能性，特别是存在右心衰竭的迹象时，建议在临床检查的任何阶段快速转诊至PH中心。

肺动脉高压的血流动力学标准

PH是一种以mPAP超过正常上限为特征的血流动力学状态。基于大量在健康受试者仰卧位进行的RHC测量，mPAP的正常上限为20 mmHg。

毛细血管前PH的定义为mPAP>20 mmHg且肺血管阻力（PVR）超过正常上限（认为为2 （WU））并且PAWP≤15 mmHg。此类型的PH具有与肺动脉相关的血流动力学状态和疾病特征，且无明显的左心疾病。

毛细血管后PH的定义为mPAP>20 mmHg且PAWP>15 mmHg，强烈提示存在左心疾病。PVR的数值进一步区分单纯毛细血管后PH（ipcPH，PVR≤2 WU）和混合型毛细血管前后PH（cpcPH，PVR>2 WU）。

运动性PH同样是一种血流动力学状态，其特征是在静息时mPAP正常，但运动时mPAP异常升高，定义为静息和运动之间mPAP/心输出量（CO）斜率 >3 mmHg/L/min。

这些血流动力学标准（见TABLE1）遵循了2022年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）关于PH诊断和治疗指南的建议。在本节中，我们对这些标准进行了具体评论，探讨了相关主题并指出了证据中的空白，以便为未来的协作研究提出建议。

肺血流动力学的侵入性评估

RHC进行的侵入性血流动力学测量是评估mPAP、PAWP和心输出量，并准确计算PVR的必要手段，用于诊断和对PH进行血流动力学分层。非侵入性方法，如超声心动图或心脏MRI，缺乏足够的精度或验证，无法准确评估肺血流动力学。

将血流动力学纳入临床背景

虽然上述血流动力学标准是诊断不同形式PH的基石，并强调了侵入性血流动力学评估的重要性，但它们应始终在临床背景下进行解释。最终的诊断和分类应反映所有检查的结果。一些血流动力学参数可能受到急性状况（如心力衰竭）或一般治疗措施（如利尿剂治疗）的显著影响，这可能会显著影响患者的血流动力学分层。

早期PH的定义

已有研究表明，mPAP和PVR值超过正常上限与较差的生存率相关。英国最近一项大规模的全国性研究表明，无论伴随肺或心脏疾病的情况如何，mPAP轻度升高（21–24 mmHg）或PVR（2–3 WU）的患者，其生存率均低于正常压力（mPAP <21 mmHg）和正常PVR（PVR ≤2 WU）的患者。此外，肝硬化且PVR为2–3 WU的患者在随访期间常常发展为PVR >3 WU，表明这些患者存在早期进展性肺血管疾病。同样，系统性硬化症患者如果表现出mPAP 21–24 mmHg和PVR 2–3 WU，也常常在随访期间发展为mPAP ≥25 mmHg。这些观察表明，目前的PH和毛细血管前PH的血流动力学标准具有临床意义，且在具有PH风险状态的患者中，mPAP 21–24 mmHg和/或PVR 2–3 WU的患者可能存在血流动力学进展的风险。因此，这种血流动力学状态可以称为“早期PH”。相反，许多mPAP和/或PVR轻度升高的患者可能在血流动力学和临床上保持稳定。需要进一步的研究来了解这种状态的长期后果，并识别进展风险的患者。

血流动力学定义变化对毛细血管后PH患者数量的影响

2022年ESC/ERS PH指南降低了区分cpcPH和ipcPH的PVR阈值，相较于以往的建议，导致一些患者从ipcPH亚组转移到cpcPH亚组。然而，当前这些毛细血管后PH形式的血流动力学标准是基于PVR的正常上限制定的，对其临床意义知之甚少。进一步的研究可能会揭示毛细血管后PH患者中具有预后和潜在治疗意义的替代血流动力学阈值。

区分毛细血管前和毛细血管后PH

PAWP区分毛细血管前和毛细血管后PH的最佳阈值一直是长期讨论的主题。重要的是，PAWP应始终结合临床背景进行考虑，以适当分类PH并为患者管理提供最佳决策。此外，PAWP的数值可能受到所使用的方法的影响，存在潜在的不精确性。根据目前最大的系统性文献回顾，PAWP的正常上限为13 mmHg。然而，基于毛细血管前PH的定义，几乎所有针对肺动脉高压（PAH）的治疗研究均纳入了PAWP高达15 mmHg的患者，并显示了治疗的临床疗效，包括PAWP在13–15 mmHg的患者。值得注意的是，在mPAP升高的患者中，PAWP值<12 mmHg和>15 mmHg均与更高的死亡率相关。在PAWP <12 mmHg的患者中，死亡率增加主要是由于PVR升高，而在PAWP >15 mmHg的患者中，主要原因是左心疾病。考虑到所有这些因素，我们建议维持毛细血管后PH的定义为PAWP >15 mmHg。然而，在面对个体患者时，特别是当PAWP在12–18 mmHg之间时，我们建议不要仅关注单一的血流动力学参数，而应考虑患者的整体表现，包括临床病史、心血管风险因素、肺水肿发作史、超声心动图结果以及PAWP对刺激的反应，以便对患者进行适当的分类。

不同的毛细血管前PH诊断和治疗血流动力学标准

目前可用于治疗PAH、慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）或与肺疾病相关的PH的所有药物，均基于先前的PH和毛细血管前PH的血流动力学定义进行临床试验，特征为mPAP ≥25 mmHg、PAWP ≤15 mmHg和PVR >3 WU。因此，这些药物应仅用于符合这些定义的患者。我们意识到当前PH（和毛细血管前PH）的标准与针对性治疗的适应症之间存在差异。目前，使用PH药物治疗早期PH或mPAP 21–24 mmHg及PVR 2–3 WU的患者缺乏依据，因为临床试验中尚无足够数据支持此类治疗。我们强烈倡导开展更多临床试验，以研究PH药物对mPAP和/或PVR轻度升高患者的影响。

未分类PH

表现为mPAP升高但PVR正常（≤2 WU）且PAWP ≤15 mmHg的患者，不符合毛细血管前或毛细血管后PH的标准，被认为是“未分类PH”。许多此类患者具有肺血流量增高的特征。对于这些患者，不建议使用PH治疗，但建议探索潜在的基础疾病（如先天性心脏病、肝病、甲状腺功能亢进、酗酒等）。

运动性PH

回顾性单中心研究表明，mPAP/CO斜率是运动呼吸困难或PH高风险患者预后预测的可靠指标。mPAP/CO斜率的正常值与年龄密切相关，但即使在最年长的受试者中，斜率>3 mmHg/L/min也是异常的，并且与较差的生存率独立相关。

最近的一项大规模多中心研究证实，mPAP/CO斜率是超越静息血流动力学的独立预后指标。mPAP/CO斜率 >3 mmHg/L/min的患者预后明显差于mPAP/CO斜率 ≤3 mmHg/L/min的患者。这些结果支持了目前的运动性PH血流动力学标准。值得注意的是，运动期间mPAP的增加也与生存率相关，但这种关系具有时间依赖性。最初，运动期间较小的mPAP增加与较差的生存率相关，而后期，较大的mPAP增加与较差的预后相关。由于这种时间依赖性以及mPAP对运动水平的依赖性，使得该参数在定义运动性PH时不太具吸引力。运动峰值的mPAP并非预后的独立预测因素。

PAWP/CO斜率的阈值>2 mmHg/L/min以及运动期间PAWP阈值（如25 mmHg）均被建议用于区分运动性PH的毛细血管前和毛细血管后原因。需要进一步的研究来确定哪种方法对这个临床问题更有帮助。

参考文献：

Definition, classification and diagnosis of pulmonary hypertension; Gabor Kovacs, Sonja Bartolome, Christopher P. Denton, Michael A. Gatzoulis, Sue Gu, Dinesh Khanna, David Badesch, David Montani; European Respiratory Journal; Jan 2024, 2401324; DOI: 10.1183/13993003.01324-2024

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