前言：有许多人查出肺结节，马上跳出来的想法是：1、我不想开刀；2、吃中药能不能消除掉。这很正常，谁也不想医生在自己身上动刀子，何况现在到处在说过度治疗、过度手术，“或许医生建议我开刀只是为了挣钱”的想法肯定有很多人是这样认为的。所以心理上先是拒绝手术。今天分享的这位结友早在2018年时就查出肺结节，到2022年时当地医生建议她手术，但她不愿意，坚持要吃中药治疗。到了2024年来我门诊检查时已经是非常典型的浸润性腺癌的影像表现了，我说“不能再随访了，建议尽早手术”。但她在门诊时反复说“如果术后要化疗，我就不开刀！”，我说一般仍应该是早期，切了大概率就好了。而且在家属一再鼓动的情况下才终于接受了手术的建议。我们来看看她的情况。

简要病史：

患者，女性，查出肺结节已经6年，之前都是定期随访，到了2022年时当地医院医生认为考虑恶性，建议她手术。临床没有明显呼吸道症状，肿瘤指标也是没有明显异常的。患者不愿意手术，自2022年以来一直服中药治疗，每个月大概要花约2000块钱吃中药。2024年8月来杭州找我面诊。

影像展示与分析：

既往情况：

2020年时的影像无法找到，但有报告，当时提示右下叶约6毫米的小结节影，且描述与2018年3月时大致相仿。

上图是2021年2月时病灶的样子，混合密度，轮廓较清，与血管关系密切，表面欠光滑。

到了2022年12月，病灶较前略有增大，分叶较前明显，与血管没有间隙，灶内密度不均匀。也是在此时，当时医院医生建议其手术，患者未同意，开始服中药治疗。

再到2024年2月病灶与血管似乎更挨在一块了，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，但仍没有到全部实性的样子。

2024年8月连续层面及完整影像：

非薄层上显得密度较高，表面不平有毛刺，与血管关系较为密切，整体轮廓与边界较为清楚。

薄层上病灶出现，密度不纯，似乎有细支气管通气，轮廓较清。

有血管贴着，边缘有毛刺，密度不均显杂乱。

部分区域细毛刺明显。

下叶另有一处略显异常，似乎也是磨玻璃密度，但不规则。

靶重建后发现病灶混合杂乱密度，边缘毛刺与棘突明显，灶内实性成分密度较高，与血管间隙不清，血管有异常增粗，明显一看就是浸润性癌的影像表现。

表面分叶，边缘毛刺，灶内实性成分，整体有收缩力。轮廓与瘤肺边界清。

支气管扩张僵硬，毛刺与棘突赋，灶内血管增粗，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

毛刺与混杂密度，部分区域有细支气管扩张，整体轮廓清。

密度杂乱与边缘毛刺，血管进入以及邻近细支气管扩张。

混合密度，轮廓轮廓清，血管增粗，毛刺明显。

灶内支气管扩张变形，表面分叶，边缘毛刺。

邻近血管发出分支进入，灶内实性成分明显，边缘毛刺典型，浅分叶可见，整体轮廓与边界清。

混杂密度，表面不平，边缘毛刺，灶内实性成分，边缘部分细支气管扩张并截断表现。

实性成分占比较高，整体显得有收缩力，毛刺与棘突明显，支气管有扩张。

血管明显进入并增粗，灶内杂乱密度，表面不平，形态不规则，边缘毛刺明显。

分叶、毛刺、血管征、灶内密度杂乱不均，表面不平，轮廓清楚，瘤肺边界清。非常典型的浸润性腺癌表现。

临床考虑：

1、病灶性质：主病灶随访了6年，之前是说约6毫米，其中2021的初的描述与2018年相仿，但若与2024年时相比，病灶显然有了更多典型恶性的影像特征，总体是有进展的，风险是增高的。从其具备的这些影像特点来讲，此灶几乎必是浸润性腺癌了的，不可能是原位癌或微浸润性腺癌，有较大风险，需要积极干预处理；次病灶在右下叶，又小又散又淡，考虑良性可能性大，或伴肺泡上皮增生可能，本身风险低，但若主病灶要切除，也可考虑同期一并切了化验，因为位置好，在很边上；

2、干预方式：即使是2024年的肺癌诊疗指南，对于能够手术的早期肺癌，首选的干预方式仍是推荐外科手术的，消融或立体定向放疗用于不能耐受手术或坚决不愿意手术的病人。所以对于整体情况还好，手术能够耐受，仍应该优选手术为宜；

3、手术方式：这个病灶总体上来说也不是恶性程度非常高的类型，否则也不可能随访长达6年，仍考虑早期肺癌，大小的改变也不是太厉害。但基于一是它的位置靠肺叶比较中间，肺段切除比较勉强，切缘可能较为邻近；二是密度不纯，血管增粗、毛刺以及灶内杂乱密度都较为明显，病理应该是浸润性而且不只是贴壁高分化成分。倾向肺叶切除更为稳妥。次病灶局部切了化验一下。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其实施手术，顺利单孔胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫以及下叶楔形切除，术后恢复非常顺利。

下叶病灶术前钩针定位，红色是病灶处，绿色是定位钩针。

主病灶剖面观，切面灰白，质较硬，明显见到边缘毛刺样伸入周围正常肺组织中去，中间部分灰黑。

次病灶略显灰黄，质稍硬。

术中病理示上叶浸润性腺癌，下叶肉芽肿性炎伴肺泡间隔增宽与淋巴细胞浸润。

常规病理示：上叶浸润性腺癌，腺泡型75%，贴壁型20%，筛状型5%。淋巴结未见转移。次病灶为肉芽肿性炎，周边肺泡上皮增生，肺泡间隔增宽，见成纤维细胞栓形成及较多淋巴细胞浸润。

感悟：

现在的体检发现了许多早其、早早期的肺癌，有的影像表现典型，有的并不典型，但只要小或密度较淡，适当的随访并不影响预后。随着时间的推移，病灶若确实是恶性，则会有进展，并显现出更多恶性的影像特征，所以手术干预的时机非常要紧。总体上对于磨玻璃表现为主的早期肺癌，密度越纯越能随访观察。而当密度增加、范围扩大、实性成分明显或显著血管进入并增粗，则说明病灶可能会进入快速生长期，需要在其导致不良后果之前果断干预截断其发展之路。中药的治疗我并不反对，确实可以试用，尤其是对于多发纯磨玻璃密度为表现，手术或局部干预难以一网打尽解决的，更需要保守点的观念以及发挥中医中药的作用。但已经是典型浸润性癌表现，随访进展或中药治疗并无显著效果的情况下，要及时果断改为西医的手术切除手段，以免错失阻断肺癌发展的最佳时机。总体我们要记住：1、中医虽好但效果不确切，可试不可迷信之；2、磨玻璃肺癌风险低可随访但监测很重要，可随访但不可固执随访；3、消融虽好但手术仍应首选；4、风险才是决定干预、治疗、随访等所有决策的最根本因素；5、权衡利弊是所有临床可采取手段的考虑依据。

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