病例资料

患者老年男性，66岁，体重70kg。因阵发性胸痛15天入院。

15天前出现胸部疼痛，时间约3～5分钟，劳累后发作，休息后减轻，到当地卫生院就诊，查心电图示：1. 窦性心律；2. 非特异性T波异常，建议到我院进一步就诊，以急性冠脉综合征收入我科，现在症：胸闷、胸痛。

心动过缓20年余，糖尿病15年余，平素间断口服“消渴丸”控制血糖，未定期监测。

慢性结肠炎。

吸烟史20余年，约40支/天。

体格检查

查体：T 36.5℃，P 53次/分，R 20次/分，BP 139/85mmHg。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心音正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，上腹部压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊Murphy征阴性，肠鸣音正常，约5次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

心电图示：窦性心动过缓伴不齐。

心肌酶：

心脏彩超：（心脏）三尖瓣及主动脉极少量反流，左室舒张功能减退。

肝胆脾胰彩超：未见明显异常。

动态心电图示：1. 窦性心律不齐；2. 偶发房性早搏；3. 平均心率49次，长间歇大于2秒9次，最长停搏2152ms。

胸片示：双肺纹理增粗。

消化道钡餐示：食道、胃、十二指肠未见明显器质性病变。

初步诊断

中医诊断：胸痹心痛病（痰瘀互结证）

西医诊断：

1. 冠心病、不稳定型心绞痛

2. 窦性心动过缓

3. 2型糖尿病

4. 慢性结肠炎

药物治疗

氯吡格雷片 75mg

阿司匹林肠溶片 100mg

瑞舒伐他汀钙 10mg

兰索拉唑片 15mg

冠脉造影

LAD近中段弥漫性病变，狭窄最重90%。

LCX近中段弥漫性病变，狭窄最重50%。

RCA近中远段弥漫性病变，狭窄最重90%。

多支病变：先处理LAD，择期处理RCA。

治疗过程

EBU 3.75，2根BMW，2.0×15mm、2.5×15mm预扩球囊，3.5×23mm、4.0×29mm支架，3.5×12mm、4.0×12mm高压球囊。

后扩球囊扩张后出现冠脉破裂：

1. 立即给予球囊封堵；

2. 同时给予心包穿刺引流；

3. 制作3.5×29mm覆膜支架植入；

4. 快速补液、血管活性药物、自体血回输、维持生命体征。

经积极抢救后，患者生命体征稳定，多体位投照造影剂无渗漏、心包积液消失，返回CCU继续严密观察。

术后心电图：窦性心动过缓伴不齐。

术后彩超：节段性室壁运动异常，三尖瓣主动脉瓣极少量反流，心功能下降，EF 48%。

病情变化

2020-01-16 00:20患者突发胸闷、烦躁不安、血压进行性下降，急行床旁彩超示：心包大量积液。

患者再次心包填塞，立即从猪尾导管抽出大量血液、快速补液、血管活性药物、输血等处理后仍不能维持正常血压，考虑冠脉渗漏，征求患者家属同意后再次行冠脉造影。

第二次手术

造影示LAD中段渗漏，自制3.5×29mm覆膜支架植入，多体位造影示渗漏消失。

在导管室观察1小时，造影示血管无渗漏，心包积液消失，回CCU继续观察。

术后4小时患者下腹部疼痛，拒按，局麻下行腹腔穿刺抽出不凝血，急行床旁彩超示腹腔大量积液，请外科会诊后考虑患者仍处于失血性休克，建议再次输注去白红细胞4U、血浆400ml纠正贫血，待病情稳定后行腹腔穿刺引流术。

彩超：心包少量积液（收缩期可见宽5mm液性暗区），腹腔中量积液（肝肾间隙较大范围为135mm×38mm）。

术后6小时患者突发胸痛，持续不缓解，急查心电图示：ST段弓背抬高，考虑急性心肌梗死（支架内血栓形成），再次与家属沟通，建议冠脉造影明确。

第三次手术

造影示LAD支架内血栓形成，球囊扩张后血流恢复。

高压球囊多次扩张，造影示LAD中段仍有血栓影，给予支架植入。

EBU 3.75，2根BMW，4.0×23mm支架，3.5×12mm、4.0×12mm高压球囊。

最后影像：

术后心电图：

病情转归

术后第1天彩超示：节段性室壁运动异常。三尖瓣、主动脉瓣极少量反流。心包少量积液。EF 57% （心包腔收缩期可见宽7mm的液性暗区）。

术后第1天

彩超示：心包少量积液，收缩期可见宽9mm的液性暗区，腹腔中量积液 （右下腹最深70mm），双侧胸腔积液（右侧深约40mm，宽约15mm，左侧深约45mm，宽约25mm）。 

彩超示：肝左叶局部低至无回声区，腹腔积液（右下腹最深60mm）。

术后第2天

患者心包仍少量积液，胸腔积液、腹腔积液。

彩超：肝脏区可见局部低回声区，考虑心包穿刺损伤肝脏可能，给予拔出猪尾导管。

术后半个月

心脏彩超示：左心稍大。室壁运动异常。三尖瓣少中量反流，二尖瓣少量反流，主动脉瓣极少量反流，心包极少量积液。（EDV 154ml，EF 48%)

彩超示：双侧胸腔积液（右侧深约75mm，左侧深约83mm），腹腔少量积液（深约42mm）。

出院时用药：

小结

1. 这个患者是不幸的，几乎所有的并发症都在这个患者身上发生了，但这个患者又是幸运的，虽然经历了3次惊魂，但活下来了，也是我们医者的幸运！这个患者现在每年随访，后来有阵发房颤，心功能正常，一般生活挺好。

2. 冠脉破裂非常凶险，需要紧急处理；立即心包穿刺引流保证当时患者生命体征，自制覆膜支架让患者活下来。

3. 自体血回输根据情况，紧急情况下可试用。

4. 介入并发症预防更重要，正因为有了一例这种病例，现在的并发症才越来越少了。

5. 团队协作非常重要，救命时人越多越好！

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