异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血。需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血，以及其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宫来源的异常出血。

我国AUB患者以排卵障碍所导致的异常子宫出血（AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O）最为常见，排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常引起，20~34岁是主要发病年龄。常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率及规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。

诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）或停经后血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2 ）、睾酮 （T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。

AUB-O按照发生时间和程度可以分为急性AUB-O和慢性AUB-O。AUB-O的治疗原则是：止血、调经、防复发。一起来看看详细的治疗方法吧！

一、急性AUB-O相关治疗选择

1、复方口服避孕药（COCs）

需排除COCs的使用禁忌证。推荐新型复方短效口服避孕药，如屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（优思悦）、屈螺酮炔雌醇片（优思明）、炔雌醇环丙孕酮片（达英-35）、去氧孕烯炔雌醇片（欣妈富隆）等，用于青春期与生育期患者，围绝经期不推荐使用大剂量COCs止血。

用法如下：每次1片，每8～12h一次，直至血止3d后，仍无出血可开始减量，每次减少1片，减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。COC如包含有安慰片，应去除安慰片而连续应用活性药片。

2、孕激素内膜脱落法

适用于生命体征稳定、血红蛋白≥90g/L。

药物

剂量

时间

黄体酮

针剂

20—40mg/天，肌肉注射

3天

地屈孕酮

10—20mg/天，口服

7—10天

微粒化

黄体酮

琪宁、益玛欣200—300mg/天，口服

甲羟孕酮

6—10mg/天，口服

需告知有停药后阴道出血量偏多的可能，积极防治贫血。

3、高效合成孕激素

尤其适用于年龄大、血红蛋白＜90g/L的患者。

炔诺酮5—10mg/天、甲羟孕酮10—30mg/天连续用药10—21天。

用法：止血3天后可以逐步减量，一般每3天减量一次，减量不应超过1/3，直至维持剂量，维持至血红蛋白含量正常，希望月经来潮，停药即可。不适用于青春期患者。

4、手术治疗

①诊断性刮宫手术

适应证：年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如肥胖、糖尿病、高血压等）、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗有禁忌证或治疗效果不满意者。

对于有诊刮指征或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊刮（或宫腔镜检查直视下刮宫）作为急性AUB的治疗和诊断的首要选择。

②其他手术

宫腔水囊压迫术：水囊内注入5—30ml液体，放置12—24小时取出。

子宫动脉栓塞术：适用于急性失血抢救生命，不明原因子宫出血（动静脉瘘）。

③免扩宫宫腔镜技术

传统宫腔镜管径直径一般均在6.5mm左右，宫颈扩张时可增加宫颈刺激，增加患者疼痛感，提高了迷走神经兴奋综合征的发生。

免扩宫宫腔镜技术也被称为免麻醉无痛性宫腔镜技术，即在免麻醉状态下，选择外鞘直径小于5mm的超细宫腔镜，采用阴道内镜技术，在宫腔镜检查过程中不放置阴道窥器，不固定宫颈，不扩张宫颈管，和传统检查过程相比更加微创，减轻疼痛，减少麻醉相关风险及费用，增强时间经济效益，提高患者耐受性和舒适度。

国外已经将阴道内镜技术，作为门诊宫腔疾病诊断的常规技术。

对不孕症患者、未生育妇女，绝经后女性或是一些没有性生活的女性或者是幼女，可以完成宫腔检查、内膜活检、宫内赘生（物）取出等简单宫腔镜手术。

5、GnRH-a

用于难治性急性AUB-O患者。

临床上并非常规治疗方法，适用于某些难治的、其他方法无效或有禁忌时的AUB-O可作为备用方案，如近期发生或有静脉血栓反复发生史、服用抗凝药物引起凝血功能异常、合并肝、肾功能衰竭、年龄大、长期吸烟、重度肥胖或有其它性激素使用禁忌证的患者。

用法：肌注或皮下注射，血止后积极进行周期调整，并长期管理。合并其他导致AUB的病因，如子宫肌瘤、子宫腺肌症等，可酌情延长GnRHa治疗时间3～6个月。

不适用于青春期AUB-O，＞16岁为宜。

6、其他治疗

抗纤溶药物氨甲环酸、维生素 K、丙酸睾酮（可配合使用，25mg/d，总量不超过每月100mg）、中药等其他治疗可同时进行，对于改善一般状况非常重要。

非甾体抗炎药：NSAID促进血小板聚集和启动凝血程序，对血液前列环素形成过程的抑制，具有止血协同效应。

出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子、血小板。酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。

对于出血时间长、贫血严重、抵抗力低并有感染征象者，应及时应用抗生素。

二、慢性AUB-O治疗选择

1、无排卵或稀发排卵

①孕激素后半周期治疗

适用于阴道出血量不多，生命体征平稳、血红蛋白≥90g/L的患者。适合于各年龄段体内有一定雌激素水平、无排卵的患者。

用法：于月经周期或撤退性出血第11～15天起，使用口服孕激素10～15天，根据患者情况使用3～6个周期。建议首选天然或接近天然的孕激素。如：地屈孕酮或口服微粒化黄体酮。

②孕激素长周期治疗

适用于有排卵、月经过多的AUB-O患者，也适用于无不典型子宫内膜增生症的患者。

用法：从撤退出血或月经第5天开始用药，连续用药21～25天，根据患者情况使用3～6个周期。如AUB复发，可积极重新开始治疗，必要时再次评估内膜风险。

③左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

适用于长期（超过一年）无生育要求及绝经过渡期的AUB-O患者，可显著减少月经出血量，并可长期、有效保护子宫内膜，减少子宫内膜病变的风险。

④诱导排卵治疗

适用于有生育要求的患者。使用来曲唑、氯米芬促排卵。

有生育要求并伴有AUB-O的患者，促排卵效果不好的，可转生殖中心。

⑤雌激素序贯治疗

适用于雌激素水平低下的AUB-O患者，常见于青春期HPO轴功能低下或者绝经过渡期有低雌激素症状的患者。对于绝经过渡期患者，采用雌激素序贯治疗还能缓解围绝经期症状，但不能有效避孕。

对于青春期AUB-O患者，不推荐常规使用雌激素序贯疗法，仅在少见的情况，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是内源性雌激素水平不足时使用。

⑥复方口服避孕药

尤其适用于有避孕需求、经量多、伴痛经、经前期综合征、PCOS或有高雄表现的AUB-O患者。

建议长期应用，避免慢性AUB的反复发作以及由此引起的贫血、子宫内膜病变风险，使用者需排除COCs的禁忌证。

绝经过渡期患者如排除使用COCs的禁忌证，可以密切观察下使用常规剂量，应根据WHO对COCs的使用分级限制进行处方，并应告知并关注血栓风险。

2、经间期出血治疗的选择

卵泡期出血：也称月经期延长，BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7天后持续少量出血。

可在少量出血期间使用雌激素，如戊酸雌二醇 1—2mg/d，连续3～5天。如有生育要求，促排卵治疗，改善卵泡发育，方法同前。如无生育要求，复方短效口服避孕药，方法同前。

黄体期出血：在黄体期补充孕激素或是卵泡期促排卵治疗，或是避孕药治疗，方法同前。

围排卵期出血：围排卵期出血不一定均有排卵，对于无排卵的患者，参照AUB-O相关处理。与排卵有关的出血，可考虑下列治疗方法：

• 出血量少，不影响生活，可观察。

• 对症止血：口服止血药，如氨甲环酸（妥塞敏）。

• 补充雌激素：在围排卵期口服小剂量雌激素，如戊酸雌二醇1～2mg/d，共3～7d。

• 如无生育要求：复方短效口服避孕药，用法同前。

AUB-O是长期的、慢性的疾病，一次止血不是治疗的结束；血止后需调整周期，预防子宫内膜增生和AUB 复发。

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