前言：前些时间有位河南某县人民医院的呼吸内科副主任医师查出肺磨玻璃结节，经过前期的微信交流与随访观察，后来我觉得该手术了，遂专程来到杭州找我们团队手术。手术非常顺利，而且巧妙的做了肺楔形切除，尽最大可能保留了肺功能。他出院回医院后，他们科室同事的公公也查出肺结节，影像考虑肺癌，他们评估了仍是可以手术的可能性大，遂也不远千里专程来杭州市第一人民医院找叶建明团队进行手术。不到当地大医院，也不到河南省级医院，跨越千山万水，结果如何？

简要病史：

检查发现肺结节一周，没有明显症状。

影像展示与分析：

非薄层平扫见右上叶混合密度结节，表面短毛刺，有膨胀性，考虑恶性可能性大。

薄层上病灶出现，是实性密度。

与血管关系密切。

血管似有增粗并与病灶没有间隙。病灶表面不平。

边缘毛刺，密度较高。

短毛刺明显，整体感觉膨胀性明显。

毛刺征典型，表面不平。边上有少许淡磨玻璃成分。

上图显示典型短细毛刺。

边缘明显粗糙不平。

边缘区也密度较高。

靶重建后见表面不平分叶、叶间胸膜牵拉受影响、整体轮廓较清。

血管异常增粗并进入，表面不平，毛刺锐利。

病灶浅分叶明显，叶间胸膜牵拉明显。

病灶附近有细支气管扩张、表面有浅分叶、细毛刺典型、叶间胸腊牵拉、整体轮廓较清。是非常典型恶性的！

血管征、毛刺锐利、少许磨玻璃成分、叶间胸膜牵拉。

显著分叶征与胸膜牵拉。

显著毛刺征与局部细支气管扩张，整体膨胀感明显。

分叶、细支气管扩张、叶间裂牵拉。

临床考虑：

1、诊断问题：不管平扫或靶重建都是典型恶性的影像表现，肺实性结节指向恶性的特点它几乎占全了：实性密度为主、整体轮廓清且有膨胀感、血管异常增粗并进入、边缘细毛刺锐利、表面浅分叶征、叶间胸膜牵拉影响、邻近细支气管扩张等一应俱全。

2、手术方式的考虑：如果按指南与共识，几乎实性的病灶应该要行肺叶切除加淋巴结清扫。但我一直对位于肺外周能亚肺叶切除的较小的早期肺癌心存怜惜，总觉得如果事实上没有转移，扩大到肺叶切除对预后上来说价值有限，但肺功能损失当然肺叶明显会比楔形切除要明显得多，手术风险也相对大些。关键是我们如何来判定其事实上有没有存在转移？一是术前的影像学检查，二是肿瘤指标有无异常，三是术中快速切片如果能报亚型，有高危亚型与高危因素的风险要高些，四是血液与标本结合的MRD检测，但这不能像快速切片一样当时就知道。

3、我们的沟通与说明：由于前期与患者儿媳做过反复与充分的沟通，我们是划算可能情况下是不切肺叶，做病灶切除加淋巴结清扫，遗漏肺内第11-12组淋巴结真万一有转移也认了。所以术前再申请了PET-CT检查，我们的想法是若PET没有说转移，则术中切除病灶并纵隔淋巴结清扫；若PET考虑有转移，则可能更倾向切肺叶，但也要结合术中探查情况。

肺门处淋巴结怀疑有转移。

报告示右肺门散在稍大淋巴结，葡萄糖代谢异常增高，不除外转移。

术前仔细阅片后，我们考虑这处肿大淋巴结可能在手术中能选探查并取到，若此淋巴结是转移的，那么肯定按标准切上叶；若术中发现此肿大的淋巴结并送快速病理检查证实阴性的，则仍按楔形切除加纵隔淋巴结清扫。

最后结果：

手术按计划如期进行，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队实施。术中所见如下：

镜下见肿瘤贴着水平裂，胸膜略皱缩。病灶距离叶间动脉比较近，楔形切除切缘有点悬。

目测距离勉强够，但由于不是特别放心。

肺门处有淋巴结肿大，但颜色较黑，不是太符合转移。但适当解剖后，发现尖前段动脉根部与上肺静脉间这里的淋巴结却是明显质硬肿大，颜色偏鱼肉样，考虑是转移的。所以综合病灶位置、术前PET结果以及术中探查情况，还是决定行肺叶切除并淋巴结清扫。

上图是肿块剖面观，肉眼看就是恶性的。

这是前面说的考虑转移的肿大淋巴结，并术中送快速切片证实。

病理示：浸润性腺癌，实体型占60%，筛状型20%，腺泡型20%。第11组淋巴结可见转移。胸膜可见累犯。

后续检测PD-L1阴性，EGFR突变阳性。需要后续辅助治疗。

感悟：

在肺癌高发、多原发肺癌如此常见，以及早期肺癌占比较既往明显比例高些的情况下，能缩小手术范围的情况下尽可能维护更好的肺功能，是我们必须要考虑的问题。但如何利用目前能有的手段评估与考虑是“真早期”，还是“伪早期”，需要医生的经验积累、细致分析以及术中探查情况后的临床应变。不能过于教条是恶性一概行标准肺叶切除加淋巴结清扫，也不能过于乐观只管楔形切除或肺段切除，两种非A即B的观念都不对，需要多因素综合评估并要随时就变。同道远道而来，这份信任无比珍贵！不管手术前的方案策划、之所以怎样考虑的原因，以及术中发现具体情况后为什么改变，术后该如何随访与治疗都要充分的沟通与说明。当然结友儿媳本身是呼吸内科的医生，对于肺癌的诊疗沟通起来肯定非常有效，而且怎么做都可以商量着来。

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